- WDHD
- Join Our Mailing List
- Donate
- WGO Store
- Who We Are
- History of WGO
- Past Presidents
- Tribute to Professor Meinhard Classen
- Mission, Vision, and Objectives
- Diversity, Equity and Inclusion Statement
- President's Message
- Organization
- Governing Council
- Committees
- General Assembly
- Annual Report
- GuideStar Rating
- Contact Us
- History of WGO
- Membership
- Membership Benefits
- Prospective Member Societies
- Apply for Membership
- Apply for Membership
- Current Members
- Renew Societal Membership
- Regional Affiliate Associations
- Training Centers
- Centers
- Train the Trainers
- Program Overview
- Upcoming Workshops
- Alumni Testimonials
- Participating in/Hosting a TTT
- Past Workshops
- Educational Programs
- Webinars
- Gut Microbiota
- DILI Diagnosis
- Women in GI Quarterly Series
- WGO Climate Course for Global Gastroenterology
- Pregnancy and Liver Disease
- The Global Burden of Viral Hepatitis Webinar Series
- IBS Diagnosis Check List
- Training Centers
- Meetings
- Submit a Meeting or Event
- Meetings and Events Calendar Criteria
- World Congress of Gastroenterology (WCOG)
- Congress History
- Awards
- WGO Endorsed Meetings
- WGO International Meetings
- WGO International Meetings Call for Bids
- Guidelines
- Guidelines Re-Use Policy
- View the Guidelines in Mandarin
- View the Guidelines in Russian
- Publications
- e-WGN
- Submit Letter to the Editors
- e-WGN Archive
- e-WGN Expert Point of View Articles Collection
- e-WGN Article Submission Portal
- News You Can Use
- Early surgery for Crohn’s disease
- Which Africans with chronic hepatitis B should receive antivirals?
- Nutrition in cirrhosis: recommend a bedtime snack
- Endoscopic removal of Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST)
- JAK inhibitor effective in Crohn’s disease
- A new gastric cancer-producing pathogen? Streptococcus anginosus could promote gastric inflammation, atrophy, and tumorigenesis
- Where We Miss Cancers During Colonoscopy
- Primary Surgery vs. Anti-TNF in Crohn’s
- Global Trends in GI Diseases – The Good News and the Bad News
- Glucagon not helpful for food impactions
- Coconut water for ulcerative colitis: A (low-cost) biological of a different kind
- Should patients with pyogenic liver abscess be screened for colorectal cancer?
- Nucleos(t)ide analogue cessation in HBeAg-negative chronic hepatitis B
- Which stents are better for endoscopic management of pancreatic necrosis: metal or plastic?
- Seladelpar in Primary Biliary Cholangitis
- Recycled Hemodialysis Membranes Dramatically Reduce the Incidence off Water-Borne Diarrheal Illness
- Reverse metabolomics: new method for biomarker discovery in Crohn’s disease
- Article Submission
- Vedolizumab and ustekinumab levels in pregnant women with inflammatory bowel disease and infants exposed in-utero
- The Burden of Waste Generated by Endoscopy Units
- Tryptophan metabolites produced by the gut microbiome protect against enteric pathogens
- For hepatitis C access is the key to success
- Early Initiation of Biologics and Disease Outcomes in Adults and Children with Inflammatory Bowel Diseases: Results From the Epidemiology Group of the Nationwide Israeli Inflammatory Bowel Disease Research Nucleus Cohort
- Oral vonoprazan appears equivalent to IV PPI for prevention of peptic ulcer rebleeding
- An open-label randomized-controlled trial of azathioprine vs. mycophenolate mofetil for the induction of remission in treatment-naive autoimmune hepatitis
- Yoga for bowel preparation before colonoscopy
- Gastric Cancer: A Review of Risk Factors and New Insights into Treatment
- Diet in Infancy and Risk of IBD
- Risankizumab versus Ustekinumab for Crohn's Disease: When less is more
- Resmetirom in MASH/NASH with Liver Fibrosis
- Microbiome Signatures for Colorectal Cancer (CRC) – dealing with confounding variables to find the real message
- Colonoscopy in the Real World
- Extended mesenteric resection in Crohn’s disease: Not spicy enough
- Supplementing taurine may play an important role in anti-cancer therapy
- Eradication of Helicobacter pylori does not increase risk of esophageal adenocarcinoma
- Trainee involvement does not increase the risk of post-ERCP pancreatitis
- Risk of TB and HBV reactivation with ustekinumab therapy
- Gastric cancer is still common worldwide and can be predicted and prevented
- Mycophenolate mofetil for the induction of remission in treatment-naive autoimmune hepatitis
- EUS-guided therapy improves outcomes of endoscopic gastric varix treatment
- Polypectomy – going cold
- Journal of Clinical Gastroenterology (JCG)
- Microbiota Magazine
- Climate Change
- Subscribe To Our Publications
- e-WGN
Quick Links
- Newsroom
- Contact Us
Connect with us
- World Digestive Health Day
- Join Our Mailing List
- Donate
- WGO STORE
- Contact Us
×
World Gastroenterology Organisation
Global Guardian of Digestive Health. Serving the World.
Глобальные практичеÑкие рекомендации
Ð’Ñемирной ГаÑтроÑнтерологичеÑкой Организации
Май 2021
Ðвторы обновленных рекомендаций
Peter Katelaris (СопредÑедатель, ÐвÑтралиÑ), Richard Hunt (СопредÑедатель, ВеликобританиÑ), FrancoBazzoli (ИталиÑ), Henry Cohen (Уругвай), Kwong Ming Fock (Сингапур), ManikGemilyan (ÐрмениÑ), Peter Malfertheiner (ГерманиÑ), Francis Mégraud (ФранциÑ), Alejandro Piscoya (Перу), Duc Quach (Вьетнам), Nimish Vakil (СШÐ), LouisG.VazCoelho(БразилиÑ), Anton LeMair (Ðидерланды)
Содержание
(Ðажмите, чтобы увеличить раздел)
1.Ðезюме
Helicobacter pylori продолжает оÑтаватьÑÑ Ñерьезной проблемой Ð·Ð´Ñ€Ð°Ð²Ð¾Ð¾Ñ…Ñ€Ð°Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ð¾ вÑем мире, ÑвлÑÑÑÑŒ причиной значительной заболеваемоÑти и ÑмертноÑти из-за Ñзвенной болезни и рака желудка.
Ð‘Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½Ð¸ непропорционально ложитÑÑ Ð½Ð° менее обеÑпеченные реÑурÑами популÑции. Как и в Ñлучае большинÑтва инфекционных заболеваний, наибольшее влиÑние на Ñнижение Ñтого бремени оказывает улучшение Ñоциально-ÑкономичеÑкого положениÑ, которое ÑпоÑобÑтвует предотвращению передачи инфекции. Ðто наблюдаетÑÑ Ð²Ð¾ многих регионах мира, однако, там, где повышение ÑƒÑ€Ð¾Ð²Ð½Ñ Ð¶Ð¸Ð·Ð½Ð¸ проиÑходит медленно, раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ инфекции оÑтаетÑÑ Ð²Ñ‹Ñокой.
Между тем, оптимальные пути клиничеÑкого Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ÑтаютÑÑ Ð½ÐµÑƒÑ€ÐµÐ³ÑƒÐ»Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ и развиваютÑÑ Ð² ÑвÑзи Ñ Ð¸Ð·Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ Ñтруктуры резиÑтентноÑти к противомикробным препаратам. ÐеÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° деÑÑÑ‚Ð¸Ð»ÐµÑ‚Ð¸Ñ Ð¸ÑÑледований и клиничеÑкой практики, Ñерьезные проблемы оÑтаютÑÑ Ð½ÐµÑ€ÐµÑˆÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸. ПоиÑк наиболее Ñффективной, безопаÑной и проÑтой терапии по-прежнему оÑтаетÑÑ Ñерьезным вызовом Ð´Ð»Ñ ÐºÐ»Ð¸Ð½Ð¸Ñ†Ð¸Ñтов. ÐÑ„Ñ„ÐµÐºÑ‚Ð¸Ð²Ð½Ð°Ñ Ð²Ð°ÐºÑ†Ð¸Ð½Ð° также по-прежнему оÑтаетÑÑ Ð½ÐµÐ´Ð¾Ñтижимой.
КлиничеÑкие рекомендации нередко Ñодержат противоречивые Ñоветы. Ð’ рекомендациÑÑ… очень трудно обеÑпечить релевантноÑÑ‚ÑŒ Ð´Ð»Ñ Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð½Ñ‹Ñ… групп наÑÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ Ð²Ð°Ñ€ÑŒÐ¸Ñ€ÑƒÑŽÑ‰ÐµÐ¹ картиной заболеваниÑ, показателÑми уÑтойчивоÑти к противомикробным препаратам и Ñовершенно разными реÑурÑами здравоохранениÑ. ПоÑкольку центральную роль в определении влиÑÐ½Ð¸Ñ Ð¸ Ñтратегий Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸ H. pylori играют меÑтные факторы, важно, чтобы Ð½Ð°Ð¿Ñ€Ð°Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð±Ñ‹Ð»Ð¸ оÑнованы на наилучшем меÑтном опыте и знаниÑÑ…, а не только на ÑкÑтраполÑции рекомендаций, разработанных в других регионах, которые могут быть менее Ñффективными Ð´Ð»Ñ Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»ÑŒÐ½Ð¾Ð³Ð¾ применениÑ. С Ñтой целью в данном обновлении практичеÑких рекомендаций ВГО по H. pylori иÑпользуетÑÑ Ð¿Ð¾Ð´Ñ…Ð¾Ð´ “каÑкадов”, который призван обобщить принципы Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ предложить рекомендации по практичным, актуальным и доÑтупным методам диагноÑтики и лечениÑ, оÑнованным на признанных ключевых принципах и иÑпользующим меÑтный опыт и доÑтупные реÑурÑÑ‹ Ð´Ð»Ñ Ñ€ÐµÐ³Ð¸Ð¾Ð½Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð¾Ð¹ практики.
2.Ð’Ñтупление
Helicobacter pylori был признан оÑновным патогеном человечеÑтва в течение почти четырех деÑÑтилетий. Однако, неÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° лечение инфицированных лиц и Ñнижение передачи инфекции в популÑциÑÑ…, в которых улучшилиÑÑŒ Ñоциально-ÑкономичеÑкие Ñтандарты ÑƒÑ€Ð¾Ð²Ð½Ñ Ð¶Ð¸Ð·Ð½Ð¸, он по-прежнему оÑтаетÑÑ Ð½Ð°Ð¸Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ раÑпроÑтраненным бактериальным патогеном человека, инфицирующим, возможно, половину наÑÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð—ÐµÐ¼Ð»Ð¸ [1]. Как ÑледÑтвие, Ñтот патоген по-прежнему оÑтаетÑÑ Ð·Ð½Ð°Ñ‡Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð¾Ð¹ причиной заболеваемоÑти и ÑмертноÑти во вÑем мире.
Ð˜Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ H. pylori неизменно вызывает активный хроничеÑкий гаÑтрит. У большинÑтва людей он может клиничеÑки не проÑвлÑÑ‚ÑŒÑÑ Ð½Ð° протÑжении вÑей жизни, но у доÑтаточно многочиÑленного меньшинÑтва она вызывает Ñимптомы Ñо Ñтороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наиболее важными из которых ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ ÑÐ·Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÑŒ, некардиальный рак желудка и лимфома лимфоидной ткани, ÑвÑзанной Ñо ÑлизиÑтой оболочкой желудка (MALT-лимфома). Ð˜Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ H. pylori также увеличивает риÑк Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ð³Ð°Ñтродуоденальной Ñзвы и ÐºÑ€Ð¾Ð²Ð¾Ñ‚ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñƒ пациентов, принимающих неÑтероидные противовоÑпалительные препараты (ÐПВП), такие как аÑпирин, и вызывает поÑвление Ñимптоматики у подгруппы пациентов Ñ Ñ„ÑƒÐ½ÐºÑ†Ð¸Ð¾Ð½Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð¾Ð¹ диÑпепÑией.
H.pylori был активно изучен. Литературный поиÑк выÑвил более 45 000 публикаций. Многое извеÑтно об Ñпидемиологии инфекции, биологии, генетике, патофизиологии, проÑвлениÑÑ… заболеваниÑ, диагноÑтике и лечении. Однако в наших знаниÑÑ… ÑохранÑÑŽÑ‚ÑÑ Ñерьезные пробелы. Точный ÑпоÑоб передачи инфекции оÑтаетÑÑ Ð½ÐµÑÑным, неÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° многочиÑленные ÑпидемиологичеÑкие иÑÑледованиÑ, выÑвившие факторы риÑка заражениÑ. Ðешающие причины проÑÐ²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½Ð¸ вÑе еще не полноÑтью понÑÑ‚Ñ‹, Ð²ÐºÐ»ÑŽÑ‡Ð°Ñ Ð¼Ð½Ð¾Ð³Ð¸Ðµ аÑпекты взаимодейÑÑ‚Ð²Ð¸Ñ «Ñ…озÑин-патоген». ÐŸÐ°Ñ‚Ð¾Ñ„Ð¸Ð·Ð¸Ð¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸Ñ Ñтого взаимодейÑÑ‚Ð²Ð¸Ñ Ñложна и подробно раÑÑмотрена в других публикациÑÑ… [2,3]. Оптимальные пути клиничеÑкого Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² в различных уÑловиÑÑ… вÑе еще ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¼ÐµÑ‚Ð¾Ð¼ обÑуждений, также продолжаютÑÑ Ð¿Ð¾Ð¸Ñки уÑовершенÑтвований в методах диагноÑтики. ПоиÑк наиболее Ñффективного, безопаÑного и проÑтого Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾-прежнему ÑвлÑетÑÑ Ñерьезной проблемой Ð´Ð»Ñ ÐºÐ»Ð¸Ð½Ð¸Ñ†Ð¸Ñтов, и Ñерьезной проблемой ÑвлÑетÑÑ ÑƒÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ к противомикробным препаратам. Пока еще не определен наилучший метод Ð½Ð°Ð±Ð»ÑŽÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð·Ð° неблагоприÑтными гиÑтологичеÑкими изменениÑми ÑлизиÑтой оболочки желудка, и продолжаетÑÑ Ð¿Ð¾Ð¸Ñк Ñффективной вакцины.
СущеÑтвует множеÑтво обзоров и клиничеÑких рекомендаций по H. pylori [4-12]. ПоÑкольку Ñта облаÑÑ‚ÑŒ Ð·Ð½Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð±Ñ‹Ñтро менÑетÑÑ, ÑущеÑтвует необходимоÑÑ‚ÑŒ в периодичеÑком обновлении и переÑмотре Ñтих позиционных документов. Кроме того, в практичеÑких рекомендациÑÑ… очень Ñложно обеÑпечить актуальноÑÑ‚ÑŒ Ð´Ð»Ñ ÑˆÐ¸Ñ€Ð¾ÐºÐ¾Ð³Ð¾ круга популÑций Ñ Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ Ñпектрами Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ зачаÑтую Ñ Ñовершенно разными реÑурÑами Ð´Ð»Ñ Ð±Ð¾Ñ€ÑŒÐ±Ñ‹ Ñ Ð½Ð¸Ð¼. ПрактичеÑкие рекомендации нередко Ñодержат противоречивые Ñоветы. ПоÑкольку центральную роль в определении воздейÑÑ‚Ð²Ð¸Ñ Ð¸ Ñтратегий Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸ H. pylori играют меÑтные факторы, что неудивительно. ПоÑтому важно, чтобы практичеÑкие рекомендации оÑновывалиÑÑŒ на наилучших имеющихÑÑ Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»ÑŒÐ½Ñ‹Ñ… данных, а не ÑкÑтраполировалиÑÑŒ на оÑнове рекомендаций, разработанных в других регионах, которые могут быть применимы в меньшей Ñтепени. Однако во многих регионах, в которых раÑпроÑтранение инфекции H. pylori наиболее велико, не хватает выÑококачеÑтвенных данных Ð´Ð»Ñ Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð°Ð¸Ð»ÑƒÑ‡ÑˆÐµÐ¹ практики в меÑтных уÑловиÑÑ…. УÑтранение такого пробела в знаниÑÑ… ÑвлÑетÑÑ Ñерьезной проблемой. Таким образом, принимаемые Ñ€ÐµÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾ ведению и лечению пациентов Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸ÐµÐ¹ H. pylori должны оÑновыватьÑÑ Ð½Ð° наилучших имеющихÑÑ Ð¼ÐµÑтных фактичеÑких данных, ÑкÑтраполÑции более качеÑтвенных данных из других иÑточников и мнении ÑкÑпертов.
Цель данного Ð¾Ð±Ð½Ð¾Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ€ÐµÐºÐ¾Ð¼ÐµÐ½Ð´Ð°Ñ†Ð¸Ð¹ ВГО ÑоÑтоит в том, чтобы обобщить и проанализировать фактичеÑкие данные множеÑтва новых практичеÑких рекомендаций, в которых излагаетÑÑ Ð½Ð°Ð¸Ð»ÑƒÑ‡ÑˆÐ°Ñ Ð¿Ñ€Ð°ÐºÑ‚Ð¸ÐºÐ°, и предложить варианты, Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ которых Ñти принципы могут применÑÑ‚ÑŒÑÑ Ð²Ð¾ вÑем мире Ñ Ð¸Ñпользованием «ÐºÐ°Ñкадного» подхода. Ðтот подход учитывает Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð² региональной раÑпроÑтраненноÑти и влиÑнии инфекции, а также огромные Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð² реÑурÑах здравоохранениÑ, доÑтупных Ð´Ð»Ñ Ñ€ÐµÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ Ñтой проблемы, что требует прагматичных и адаптированных локальных методов. Ð‘Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ð¹, вызванных H. pylori, непропорционально ложитÑÑ Ð½Ð° регионы Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами, которые недоÑтаточно предÑтавлены в ÑпидемиологичеÑких обÑледованиÑÑ… и чаÑто не находÑÑ‚ÑÑ Ð² центре Ð²Ð½Ð¸Ð¼Ð°Ð½Ð¸Ñ ÐºÐ»Ð¸Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÑких рекомендаций.
Ключевое заÑвление
Главной задачей практичеÑких рекомендаций ÑвлÑетÑÑ Ð²Ð¾Ð·Ð¼Ð¾Ð¶Ð½Ð¾ÑÑ‚ÑŒ обеÑпечить актуальноÑÑ‚ÑŒ Ð´Ð»Ñ Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð½Ñ‹Ñ… популÑций Ñ Ñ€Ð°Ð·Ð½Ð¾Ð¾Ð±Ñ€Ð°Ð·Ð½Ñ‹Ð¼ Ñпектром Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ Ñовершенно разными реÑурÑами Ð´Ð»Ñ Ð±Ð¾Ñ€ÑŒÐ±Ñ‹ Ñ Ð½Ð¸Ð¼.
3.ЕÑтеÑÑ‚Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð¸ÑториÑ, пути передачи и ÑÐ¿Ð¸Ð´ÐµÐ¼Ð¸Ð¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸Ñ —глобальные аÑпекты
3.1ЕÑтеÑÑ‚Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð¸ÑÑ‚Ð¾Ñ€Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸
Ð˜Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ H. pylori обычно перÑиÑтирует в течение вÑей жизни, еÑли ее не лечить антибиотиками или еÑли не проиÑходит аутоÑрадикациÑ. Ð”Ð»Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ Ð²Ñ‹Ð·Ñ‹Ð²Ð°ÐµÑ‚ возникновение раÑпроÑтраненной атрофии ÑлизиÑтой оболочки желудка и метаплазию Ñ Ð°Ñ…Ð»Ð¾Ñ€Ð³Ð¸Ð´Ñ€Ð¸ÐµÐ¹. Ð¢Ñ€Ð°Ð½Ð·Ð¸Ñ‚Ð¾Ñ€Ð½Ð°Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ‚ наблюдатьÑÑ Ñƒ некоторых новорожденных. ÐŸÐ¾Ð²Ñ‚Ð¾Ñ€Ð½Ð°Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ Ð¿Ð¾Ñле Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñƒ взроÑлых вÑтречаетÑÑ Ñ€ÐµÐ´ÐºÐ¾, как в регионах Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ выÑокой, так и в регионах Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ низкой раÑпроÑтраненноÑтью. Ðеинфекцию можно Ñпутать Ñ Ñ€ÐµÑ†Ð¸Ð´Ð¸Ð²Ð¾Ð¼, когда Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ Ð²Ñ€ÐµÐ¼ÐµÐ½Ð½Ð¾ подавлÑетÑÑ, ниже порога Ð¾Ð±Ð½Ð°Ñ€ÑƒÐ¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ теÑтов, но не уÑтранÑетÑÑ Ð°Ð½Ñ‚Ð¸Ð±Ð¸Ð¾Ñ‚Ð¸ÐºÐ¾Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸ÐµÐ¹. СущеÑтвуют Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð² вирулентноÑти различных штаммов H. pylori во вÑем мире. ВзаимодейÑтвие между факторами хозÑина и окружающей Ñреды может привеÑти к различиÑм в клиничеÑких проÑвлениÑÑ… заболеваниÑ.
3.2Пути передачи инфекции
Ð¥Ð¾Ñ‚Ñ ÑущеÑтвуют хорошо опиÑанные факторы риÑка Ð·Ð°Ñ€Ð°Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ убедительные гипотезы, точный ÑпоÑоб передачи окончательно не уÑтановлен. БольшинÑтво Ñлучаев заражениÑ, по-видимому, проиÑходит в раннем детÑтве, у взроÑлых – реже. ÐпидемиологичеÑкие и генетичеÑкие иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÑƒÐ±ÐµÐ´Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð¾ ÑвидетельÑтвуют о передаче инфекции от человека к человеку, оÑобенно в ÑемьÑÑ…. По-видимому, в инфицировании маленьких детей оÑобенно важную роль играют их матери. Ðаиболее вероÑтным путем Ð¿Ð¾Ð¿Ð°Ð´Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð² организм предÑтавлÑетÑÑ Ð¾Ñ€Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð¾-желудочный или орально–оральный. Передача инфекции фекально–оральным путем предÑтавлÑетÑÑ Ð¼ÐµÐ½ÐµÐµ вероÑтной, по крайней мере в развитых Ñтранах. ПроиÑходит ли передача через воду, пищу, домашних животных или мух, вÑе еще оÑтаетÑÑ Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¼ÐµÑ‚Ð¾Ð¼ предположений.
3.3ÐпидемиологиÑ
Ð¥Ð¾Ñ‚Ñ ÑчитаетÑÑ, что половина наÑÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð·ÐµÐ¼Ð½Ð¾Ð³Ð¾ шара инфицирована H. pylori, ÑущеÑтвуют значительные Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð² раÑпроÑтраненноÑти инфекции между Ñтранами и внутри Ñтран (ÐиÑ. 1). Кроме того, раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ может варьировать в пределах одного города, а также между подгруппами в популÑции (ÐиÑ. 2) [13]. Ðапример, могут наблюдатьÑÑ Ð·Ð½Ð°Ñ‡Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ñ‹Ðµ Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð² раÑпроÑтраненноÑти между более обеÑпеченным городÑким наÑелением и ÑельÑким наÑелением.
ОÑновным фактором, определÑющим раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ инфекции, ÑвлÑетÑÑ Ñоциально-ÑкономичеÑкий ÑÑ‚Ð°Ñ‚ÑƒÑ Ð² детÑком возраÑте. Социально-ÑкономичеÑкие факторы отражают уровень гигиены, Ñанитарии, плотноÑÑ‚ÑŒ наÑÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ уровень образованиÑ.
ПоÑтоÑнно ÑообщаетÑÑ Ð¾ Ñильной обратной завиÑимоÑти. Так, как и ожидалоÑÑŒ, раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ инфекции, как правило, выше в развивающихÑÑ Ñтранах, а Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ Ð¿Ð¾Ñ‡Ñ‚Ð¸ повÑемеÑтно раÑпроÑтранена в некоторых из наиболее бедных реÑурÑами подгруппах Ñтих популÑций. Мигранты из таких регионов признаны группой выÑокого риÑка в более развитых Ñтранах Ñ Ð½Ð¸Ð·ÐºÐ¸Ð¼ уровнем раÑпроÑтраненноÑти.
Ключевое заÑвление
ОÑновной фактор раÑпроÑÑ‚Ñ€Ð°Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸ — Ñто Ñоциально-ÑкономичеÑкий ÑÑ‚Ð°Ñ‚ÑƒÑ Ð² детÑком возраÑте.
ÐаÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ инфекции H. pylori увеличиваетÑÑ Ñ Ð²Ð¾Ð·Ñ€Ð°Ñтом. Ð’ оÑновном Ñто ÑвÑзано Ñ ÐºÐ¾Ð³Ð¾Ñ€Ñ‚Ð½Ñ‹Ð¼ Ñффектом, при котором риÑк Ð·Ð°Ñ€Ð°Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸ÐµÐ¹ был выше в детÑтве у тех, кто родилÑÑ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ давно, по Ñравнению Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ поздним периодом, а не отражает заражение во Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð²Ð·Ñ€Ð¾ÑлениÑ. ÐтничеÑÐºÐ°Ñ Ð¿Ñ€Ð¸Ð½Ð°Ð´Ð»ÐµÐ¶Ð½Ð¾ÑÑ‚ÑŒ была опиÑана как фактор риÑка, но, Ñкорее вÑего, Ñто теÑно ÑвÑзано Ñ Ñоциально-ÑкономичеÑким ÑтатуÑом или дейÑтвиÑми, которые могут увеличить риÑк передачи инфекции, а не иметь под Ñобой генетичеÑкой оÑновы.
Поразительным наблюдением Ñтало изменение раÑпроÑтраненноÑти инфекции Ñ Ñ‚ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ времени в некоторых Ñтранах. Ð¡Ð¾Ð¾Ð±Ñ‰ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ быÑтром Ñнижении ÑƒÑ€Ð¾Ð²Ð½Ñ Ð¸Ð½Ñ„Ð¸Ñ†Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ, наиболее заметном Ñреди детей и молодежи, чаÑто поÑтупают из развитых Ñтран и Ñтран, в которых наблюдаетÑÑ Ð±Ñ‹Ñтрое ÑкономичеÑкое развитие, приведшее к повышению Ñоциально-ÑкономичеÑких Ñтандартов. Ð’ Ñтих Ñтранах раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ инфекции в наÑтоÑщее Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð½ÐµÐ²ÐµÐ»Ð¸ÐºÐ°.
Ðто наблюдение предÑказывает поÑтепенное Ñнижение раÑпроÑтраненноÑти пептичеÑкой Ñзвенной болезни и некардиального рака желудка, поÑкольку в целом их раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ отражает раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ H. pylori в популÑции. ДейÑтвительно, раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ Ñзвенной болезни и рака желудка в развитых Ñтранах ÑнижаетÑÑ ÑƒÐ¶Ðµ на протÑжении деÑÑтилетий. Снижение ÑƒÑ€Ð¾Ð²Ð½Ñ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°ÐµÐ¼Ð¾Ñти отÑтает от ÑÐ½Ð¸Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑƒÑ€Ð¾Ð²Ð½Ñ Ð¸Ð½Ñ„Ð¸Ñ†Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð² течение многих лет. Снижение раÑпроÑтраненноÑти инфекции и заболеваний произошло задолго до того, как H. pylori был раÑпознан и были разработаны методы лечениÑ.
Как и в Ñлучае большинÑтва Ñндемичных инфекционных заболеваний, Ñнижение раÑпроÑтраненноÑти в большей Ñтепени ÑвÑзано Ñ ÑƒÐ»ÑƒÑ‡ÑˆÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ гигиены и Ñанитарии наÑелениÑ, чем Ñ Ð¸Ð½Ð´Ð¸Ð²Ð¸Ð´ÑƒÐ°Ð»ÑŒÐ½Ñ‹Ð¼ лечением в каждом конкретном Ñлучае, поÑкольку в большинÑтве Ñтран лишь меньшинÑтво инфицированных лиц когда-либо получит лечение. Заметным иÑключением ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ñтраны Ñ Ð²Ñ‹Ñокой раÑпроÑтраненноÑтью инфекции и хорошо обеÑпеченные реÑурÑами, такие как ЯпониÑ, где Ñкрининг и лечение в наÑтоÑщее Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ ÑиÑтематичеÑки проводÑÑ‚ÑÑ Ð² раннем взроÑлом возраÑте. ÐаÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ инфекции, по-видимому, оÑтаетÑÑ Ñтабильной в тех Ñтранах, в которых Ñтандарты жизни не улучшилиÑÑŒ или ухудшилиÑÑŒ, и врÑд ли она ÑущеÑтвенно ÑнизитÑÑ Ð´Ð¾ тех пор, пока не произойдут улучшениÑ. Во многих из Ñтих Ñтран вÑе еще широко раÑпроÑтранена пептичеÑÐºÐ°Ñ ÑÐ·Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÑŒ. Ðа наÑеление таких Ñтран также непропорционально Ñильно ложитÑÑ Ð±Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ñ€Ð°ÐºÐ° желудка.
Ключевое заÑвление
Как и в Ñлучае большинÑтва Ñндемичных инфекционных заболеваний, Ñнижение раÑпроÑтраненноÑти в большей Ñтепени ÑвÑзано Ñ ÑƒÐ»ÑƒÑ‡ÑˆÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ гигиены и Ñанитарии наÑелениÑ, чем Ñ Ð¸Ð½Ð´Ð¸Ð²Ð¸Ð´ÑƒÐ°Ð»ÑŒÐ½Ñ‹Ð¼ лечением в каждом конкретном Ñлучае, так как в большинÑтве Ñтран, только Ð¼ÐµÐ½ÑŒÑˆÐ°Ñ Ñ‡Ð°ÑÑ‚ÑŒ инфицированных лиц когда-либо получит лечение.
4.ВлиÑние инфекции H.pylori и Ñффект Ñрадикации
4.1H.pylori и пептичеÑÐºÐ°Ñ ÑÐ·Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÑŒ
Признание того факта, что H. pylori ÑвлÑетÑÑ Ð¿Ñ€Ð¸Ñ‡Ð¸Ð½Ð¾Ð¹ большинÑтва Ñзв двенадцатиперÑтной кишки и примерно двух третей Ñзв желудка, Ñтало оÑновополагающим медицинÑким открытием, удоÑтоенным ÐобелевÑкой премии [14]. Во многих развитых Ñтранах по мере ÑƒÐ¼ÐµÐ½ÑŒÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ€Ð°ÑпроÑтраненноÑти инфекции и излечением больных Ñзвенной болезнью Ð´Ð¾Ð»Ñ Ð²Ñех пептичеÑких Ñзв, вызванных H. pylori, ÑнижаетÑÑ. Ð’ менее развитых Ñтранах, где раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ инфекции оÑтаетÑÑ Ð²Ñ‹Ñокой и меньшее количеÑтво людей, Ñтрадающих Ñзвой, получают лечение, пептичеÑÐºÐ°Ñ ÑÐ·Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÑŒ (ПЯБ) по-прежнему оÑтаетÑÑ Ð¾Ñ‡ÐµÐ½ÑŒ чаÑтым и важным заболеванием. УÑтановлено, что Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ H. pylori повышает индивидуальный пожизненный риÑк Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñзвенной болезни на 15-20%. При отÑутÑтвии Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ ÐŸÐ¯Ð‘ ÑвлÑетÑÑ Ñ…Ñ€Ð¾Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÑким рецидивирующим заболеванием, которое вызывает значительную заболеваемоÑÑ‚ÑŒ и ÑмертноÑÑ‚ÑŒ за Ñчет боли, ÐºÑ€Ð¾Ð²Ð¾Ñ‚ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ перфорации. Ðто также приводит к значительным ÑкономичеÑким потерÑм. ÐÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ H. pylori излечивает большинÑтво активных пептичеÑких Ñзв и предотвращает дальнейшие рецидивы, тем Ñамым ÑпоÑобÑÑ‚Ð²ÑƒÑ Ð²Ñ‹Ð·Ð´Ð¾Ñ€Ð¾Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸ÑŽ. ÐÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ H. pylori у пациентов Ñ Ñзвенной болезнью в анамнезе предотвращает поÑледующие рецидивы.
ÐПВП и аÑпирин вызывают большинÑтво других пептичеÑких Ñзв. H. pylori и ÐПВП в данной Ñитуации дейÑтвуют ÑинергичеÑки, Ð¿Ð¾Ð²Ñ‹ÑˆÐ°Ñ Ñ€Ð¸Ñк Ð¾Ð±Ñ€Ð°Ð·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ñзв и кровотечений. ÐÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ H. pylori Ñнижает Ñтот риÑк до начала поÑтоÑнной терапии ÐПВП.
4.2H.pylori и рак желудка и MALT-лимфома
У воÑприимчивых инфицированных хозÑев длительный активный хроничеÑкий гаÑтрит может привеÑти к атрофии ÑлизиÑтой оболочки желудка Ñ ÐºÐ¸ÑˆÐµÑ‡Ð½Ð¾Ð¹ метаплазией. Ð’ меньшей чаÑти Ñлучаев Ñти предраковые Ð¸Ð·Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑлизиÑтой оболочки прогреÑÑируют до диÑплазии и клиничеÑки «Ð½ÐµÐ¼Ð¾Ð³Ð¾» раннего рака, за которым Ñледует прогреÑÑирующий рак желудка. Ðак желудка чаÑто проÑвлÑетÑÑ Ð½Ð° поздней, ÑимптоматичеÑкой Ñтадии и, как правило, имеет плохой прогноз. По имеющимÑÑ Ð¾Ñ†ÐµÐ½ÐºÐ°Ð¼, H. pylori повышает индивидуальный пожизненный риÑк Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñ€Ð°ÐºÐ° желудка у инфицированных людей на 1,5–2,0%. ÐеÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° отноÑительно низкий индивидуальный риÑк, чиÑло инфицированных людей во вÑем мире оцениваетÑÑ Ð² миллиарды и глобальное Ð±Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ñ€Ð°ÐºÐ° желудка ÑоÑтавлÑет более миллиона в год Ñ Ð²Ñ‹Ñоким уровнем ÑмертноÑти (Таблица 1) [15]. Ðто Ð±Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ñ€Ð°ÑпределÑетÑÑ Ð½ÐµÑ€Ð°Ð²Ð½Ð¾Ð¼ÐµÑ€Ð½Ð¾. Ð’ ВоÑточной Ðзии — Японии, Корее и воÑточном Китае — наблюдаетÑÑ ÑÐ°Ð¼Ð°Ñ Ð²Ñ‹ÑÐ¾ÐºÐ°Ñ Ñ€Ð°ÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ заболеваниÑ. Ð’ Китае диагноÑтируетÑÑ 40% вÑех Ñлучаев рака желудка в мире. БольшинÑтво, но не вÑе виды рака желудка ÑвÑзаны Ñ H. pylori. ÐиÑк прогреÑÑÐ¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ñ€Ð°ÐºÐ° желудка варьирует и завиÑит от факторов хозÑина и патогена. Кофакторы включают курение и диету. Ð’Ñ‹Ñокое потребление Ñоли, потребление маринованных продуктов и диета Ñ Ð½Ð¸Ð·ÐºÐ¸Ð¼ Ñодержанием антиокÑидантов отноÑÑÑ‚ к диетичеÑким кофакторам. ГенетичеÑкие факторы риÑка у хозÑина ÑвÑзаны Ñ Ð¿Ð¾Ð²Ñ‹ÑˆÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼ риÑком Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñ€Ð°ÐºÐ° и включают наличие полиморфизма в генах, определÑющих ÑкÑпреÑÑию интерлейкина-1 (IL-1; провоÑпалительные цитокины) и рецепторов раÑÐ¿Ð¾Ð·Ð½Ð°Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿Ð°Ñ‚Ð¾Ð³ÐµÐ½Ð¾Ð². Генотипирование штаммов H. pylori выÑвило Ñ€Ð°Ð·Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð² факторах вирулентноÑти, которые ÑпоÑобÑтвуют воÑпалению и ÑвÑзаны Ñ Ð¿Ð¾Ð²Ñ‹ÑˆÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼ риÑком Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñ€Ð°ÐºÐ°.
Доказано, что ÑÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ H. pylori до Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÐ½Ð¾Ð²ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½ÐµÐ±Ð»Ð°Ð³Ð¾Ð¿Ñ€Ð¸Ñтных предраковых гиÑтологичеÑких изменений предотвращает рак желудка, что ÑвлÑетÑÑ Ð¾Ð±Ð¾Ñнованием Ð´Ð»Ñ Ð¼Ð°ÑÑовых Ñкрининговых программ на теÑтирование и лечение Ñреди молодых людей в Ñтранах Ñ Ð²Ñ‹Ñокой раÑпроÑтраненноÑтью Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ реÑурÑами, доÑтаточными Ð´Ð»Ñ Ð´Ð¾ÑÑ‚Ð¸Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñтой цели. Ð’ регионах, менее обеÑпеченных реÑурÑами и Ñ Ð²Ñ‹Ñокой чаÑтотой рака желудка, Ñ‚Ð°ÐºÐ°Ñ ÑÑ‚Ñ€Ð°Ñ‚ÐµÐ³Ð¸Ñ Ð¾ÑтаетÑÑ Ñкорее желательной, чем оÑущеÑтвимой, ÑƒÑ‡Ð¸Ñ‚Ñ‹Ð²Ð°Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ð¾ÑÑ‚ÑŒ финанÑовых возможноÑтей, логиÑтичеÑкие трудноÑти, а также наличие других неотложных потребноÑтей в медицинÑкой помощи.
ÐÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ H. pylori поÑле Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ð°Ñ‚Ñ€Ð¾Ñ„Ð¸Ð¸ ÑлизиÑтой оболочки и/или кишечной метаплазии может Ñнизить риÑк Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñ€Ð°ÐºÐ° желудка, но полноÑтью его не уÑтранÑет [16]. У любого индивидуума оÑтаточный риÑк ÑвÑзан Ñо Ñтепенью и Ñ‚ÑжеÑтью изменений ÑлизиÑтой оболочки, а также Ñ Ð´Ñ€ÑƒÐ³Ð¸Ð¼Ð¸ факторами риÑка хозÑина. Ð’ некоторых ÑитуациÑÑ… может быть целеÑообразным ÑндоÑкопичеÑкое наблюдение за кишечной метаплазией.
Лимфома лимфоидной ткани, ÑвÑзанной Ñо ÑлизиÑтой оболочкой желудка (MALT), вÑтречаетÑÑ Ñ€ÐµÐ´ÐºÐ¾. БольшинÑтво Ñлучаев ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ ÑледÑтвием инфекции H. pylori, и ÑÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ Ð² то времÑ, когда лимфома находитÑÑ Ð½Ð° низкодифференцированной Ñтадии, приводит к регреÑÑии и излечению. Иногда ÑообщалоÑÑŒ о поздних рецидивах MALT-лимфомы поÑле Ñрадикации H. pylori.
Ключевое заÑвление
Доказано, что ÑÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ H. pylori до Ð²Ð¾Ð·Ð½Ð¸ÐºÐ½Ð¾Ð²ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½ÐµÐ±Ð»Ð°Ð³Ð¾Ð¿Ñ€Ð¸Ñтных предраковых гиÑтологичеÑких изменений предотвращает рак желудка, что ÑвлÑетÑÑ Ð¾Ð±Ð¾Ñнованием Ð´Ð»Ñ Ð¼Ð°ÑÑовых Ñкрининговых программ на теÑтирование и лечение Ñреди молодых людей в Ñтранах Ñ Ð²Ñ‹Ñокой раÑпроÑтраненноÑтью Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ реÑурÑами, доÑтаточными Ð´Ð»Ñ Ð´Ð¾ÑÑ‚Ð¸Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñтой цели.
4.3H.pylori–аÑÑÐ¾Ñ†Ð¸Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð½Ð°Ñ Ð´Ð¸ÑпепÑиÑ
Ð’ большинÑтве Ñлучаев гаÑтрит при инфекции H. pylori протекает беÑÑимптомно, но обычно ÑопровождаетÑÑ Ñимптоматикой Ñо Ñтороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отÑутÑтвие Ñзвенной болезни. Однако только около трети или даже менее инфицированных пациентов Ñ “функциональной диÑпепÑией” иÑпытывают уÑтойчивое уменьшение Ñимптомов поÑле Ñрадикационной терапии. Ðто ÑвÑзано Ñ Ñ‚ÐµÐ¼, что Ñ„ÑƒÐ½ÐºÑ†Ð¸Ð¾Ð½Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ð´Ð¸ÑпепÑÐ¸Ñ ÑвлÑетÑÑ Ð³ÐµÑ‚ÐµÑ€Ð¾Ð³ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼ ÑоÑтоÑнием, которое может быть вызвано различными механизмами. У некоторых пациентов причиной Ñимптомов может быть H. pylori, в то Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ ÐºÐ°Ðº у других Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ‚ не играть никакой роли. Однако Ð´Ð¾Ð»Ñ Ð¸Ð½Ñ„Ð¸Ñ†Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð½Ñ‹Ñ… пациентов, ÑоÑтоÑние которых улучшаетÑÑ Ð¿Ð¾Ñле Ñрадикационной терапии, превышает долю тех, кто получает ÑмпиричеÑкое киÑлотоподавлÑющее лечение. Кроме того, ÑÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸ может ÑпоÑобÑтвовать Ñнижению пожизненного риÑка Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñзвенной болезни и рака, оÑобенно еÑли лечение проводитÑÑ Ð´Ð¾ поÑÐ²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð² ÑлизиÑтой оболочке желудка неблагоприÑтных гиÑтологичеÑких изменений.
Ðедавно Ð¿ÐµÑ€ÐµÑ€Ð°Ð±Ð¾Ñ‚Ð°Ð½Ð½Ð°Ñ ÐºÐ»Ð°ÑÑÐ¸Ñ„Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ Ð³Ð°Ñтрита признала диÑпепÑию, аÑÑоциированную Ñ H. pylori, отдельной нозологией, и она была включена в 11–й переÑмотр Международной клаÑÑификации болезней (МКБ-11) [11]. КлаÑÑÐ¸Ñ„Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ Ñ‚Ð°ÐºÐ¶Ðµ подчеркивает важноÑÑ‚ÑŒ гаÑтрита, вызванного H. pylori, как предшеÑтвенника поражениÑ, которое приводит к развитию Ñзвенной болезни и рака желудка, вне завиÑимоÑти от Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ñимптомов.
Ð˜Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ H. pylori также предположительно ÑвÑзана Ñ Ñ†ÐµÐ»Ñ‹Ð¼ Ñ€Ñдом других ÑоÑтоÑний. Ð’ большинÑтве Ñлучаев нет убедительных доказательÑтв, что ÑвÑзь ÑвлÑетÑÑ Ð¿Ñ€Ð¸Ñ‡Ð¸Ð½Ð½Ð¾-ÑледÑтвенной, поÑкольку у некоторых пациентов неизбежно ÑоÑущеÑтвуют Ñходные клиничеÑкие признаки разных ÑоÑтоÑний. ИмеютÑÑ ÑƒÐ¼ÐµÑ€ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ðµ доказательÑтва ÑвÑзи H. pylori Ñ Ð¸Ð¼Ð¼ÑƒÐ½Ð½Ð¾Ð¹ тромбоцитопеничеÑкой пурпурой, при которой была опробована ÑÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ð¾Ð½Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñ Ð¿ÐµÑ€ÐµÐ¼ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ результатами.
5.Диагноз инфекции H.pylori
5.1Кого обÑледовать и лечить?
Ðешение о том, лечить H. pylori или нет, должно быть активным, учитывающим индивидуальные обÑтоÑтельÑтва и риÑки пациента. ПоÑтому решение о теÑтировании на H. pylori должно приниматьÑÑ Ñ‚Ð¾Ð»ÑŒÐºÐ¾ Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿ÐµÐ²Ñ‚Ð¸Ñ‡ÐµÑкой целью.
ПрактичеÑкий Ñовет
Ðешение о теÑтировании на H. pylori должно приниматьÑÑ Ñ‚Ð¾Ð»ÑŒÐºÐ¾ Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿ÐµÐ²Ñ‚Ð¸Ñ‡ÐµÑкой целью.
ÐŸÐ¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð´Ð»Ñ Ñ‚ÐµÑÑ‚Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ H. pylori, оÑнованные на доказательÑтвах, обобщены в Таблице 2 [4,17]. ВозможноÑÑ‚ÑŒ иÑÐ¿Ð¾Ð»ÑŒÐ·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÐºÐ°Ð¶Ð´Ð¾Ð³Ð¾ Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð² разных регионах будет завиÑеть от раÑпроÑтраненноÑти инфекции и заболеваниÑ, реÑурÑов, Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð´Ñ€ÑƒÐ³Ð¸Ñ… потребноÑтей в здравоохранении и индивидуальных факторов пациента. Ð’ большинÑтве Ñтран мира оÑновным показанием ÑвлÑетÑÑ ÑÐ·Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÑŒ. КлиничеÑкие и медико-ÑкономичеÑкие преимущеÑтва краткоÑрочной терапии Ñтого раÑпроÑтраненного, хроничеÑкого и Ñерьезного Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð±Ñ‹Ð»Ð¸ наглÑдно продемонÑтрированы уже на протÑжении многих лет. Ð’ регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами данное показание к терапии должно быть приоритетным.
6.Как выÑвить H.pylori
6.1ÐндоÑкопичеÑкие диагноÑтичеÑкие теÑÑ‚Ñ‹
ДиагноÑтичеÑкие теÑÑ‚Ñ‹ на инфекцию H. pylori могут быть инвазивными (ÑндоÑкопичеÑкими) или неинвазивными (неÑндоÑкопичеÑкими) (Таблица 3). БиопÑии, взÑтые при ÑндоÑкопии, чаще вÑего иÑпользуютÑÑ Ð´Ð»Ñ Ð³Ð¸ÑтологичеÑкого иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ анализа на уреазу. ПоÑев материала, полученного при биопÑии, иÑпользуетÑÑ Ð´Ð»Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾Ñтики реже, только в ÑлучаÑÑ…, когда теÑтирование на уÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ к противомикробным препаратам не доÑтупно или необходимо принÑтие индивидуального клиничеÑкого решениÑ, а также Ð´Ð»Ñ Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ñ‚ÐµÐ»ÐµÐ¹ резиÑтентноÑти в популÑции. ÐšÐ¾Ð¼Ð±Ð¸Ð½Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ð´Ð²ÑƒÑ… методов теÑтированиÑ, полученных из двух топографичеÑких локаций в желудке, как правило, наиболее Ñффективна Ð´Ð»Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾Ñтики. Ðа практике Ñто обычно означает биопÑии, взÑтые из антрального отдела и тела желудка Ð´Ð»Ñ Ð³Ð¸Ñтологии, а также из антрального отдела Ð´Ð»Ñ Ð°Ð½Ð°Ð»Ð¸Ð·Ð° на уреазу. Ð’ ÑитуациÑÑ…, когда возникает Ð´Ð¾Ð¿Ð¾Ð»Ð½Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ð½ÐµÐ¾Ð±Ñ…Ð¾Ð´Ð¸Ð¼Ð¾ÑÑ‚ÑŒ в гиÑтологичеÑком наблюдении, могут иÑпользоватьÑÑ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ Ñтруктурированные протоколы биопÑии, как, например, в ÑиÑтемах оценки гаÑтрита OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) и OLGIM (Operative Link on Gastritis/Intestinal-Metaplasia Assessment) [18]. ГиÑтологичеÑкое иÑÑледование обычно ÑвлÑетÑÑ Ð´Ð¾Ñ€Ð¾Ð³Ð¾ÑтоÑщей процедурой и Ñильно завиÑит от ÑƒÑ€Ð¾Ð²Ð½Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ð³Ð¾Ñ‚Ð¾Ð²ÐºÐ¸ иÑполнителÑ, а точноÑÑ‚ÑŒ может быть доÑтигнута только в Ñравнении Ñ Ð´Ñ€ÑƒÐ³Ð¸Ð¼Ð¸ вышеупомÑнутыми методами теÑтированиÑ.
Ð’ регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами широко иÑпользуютÑÑ ÑƒÑ€ÐµÐ°Ð·Ð½Ñ‹Ðµ теÑÑ‚Ñ‹. БольшинÑтво коммерчеÑких теÑтов на уреазу, по вÑей вероÑтноÑти, ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ñ‚Ð¾Ñ‡Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ Ñ Ñ‡ÑƒÐ²ÑтвительноÑтью около 95%. Ð¥Ð¾Ñ‚Ñ Ð¾Ð½Ð¸ намного дешевле, чем гиÑтологичеÑкое иÑÑледование, Ñти теÑÑ‚Ñ‹ вÑе равно ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ð·Ð½Ð°Ñ‡Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð¾Ð¹ финанÑовой нагрузкой в регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами, оÑобенно когда раÑходы неÑет Ñам пациент. Обычно коммерчеÑкий теÑÑ‚ Ñтоит 5 долларов СШÐ. Ð’ регионах, где Ñредний дневной доход неквалифицированного работника может ÑоÑтавлÑÑ‚ÑŒ 1-2 доллара, Ñ‚Ð°ÐºÐ°Ñ Ñумма может оказатьÑÑ Ð½ÐµÐ´Ð¾Ñтупной. К ÑчаÑтью, ÑущеÑтвуют очень недорогие универÑальные теÑÑ‚Ñ‹ на уреазу, которые доÑтупны уже много лет и могут быть проведены на меÑте, ÑтоимоÑÑ‚ÑŒ одного такого теÑта ÑоÑтавлÑет около 0,20 доллара СШÐ. Обычно Ñто небуферизованные теÑÑ‚Ñ‹, которые дают очень быÑтрый результат и обладают чувÑтвительноÑтью, очень близкой к чувÑтвительноÑти коммерчеÑких теÑтов [19]. Ðти теÑÑ‚Ñ‹ иÑпользуютÑÑ Ð² некоторых Ñтранах Ðфрики, Ðзии и ТихоокеанÑкого региона.
ПоÑев биопÑийного материала на H. pylori требует оÑобых уÑловий транÑпортировки, лабораторных навыков и оборудованиÑ. УÑпешное получение результата может доÑтигать 90% в ÑкÑпертных центрах, но чаÑто оказываетÑÑ Ð½Ð¸Ð¶Ðµ в менее квалифицированных лабораториÑÑ…. Также в менее квалифицированных лабораториÑÑ… не вÑегда может быть уÑпешным иÑÑледование Ñубкультуры на уÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ к противомикробным препаратам. Ð’ наÑтоÑщее Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð¸Ð¼ÐµÑŽÑ‚ÑÑ ÐºÐ¾Ð¼Ð¼ÐµÑ€Ñ‡ÐµÑки доÑтупные теÑÑ‚Ñ‹ полимеразной цепной реакции (ПЦÐ) в реальном времени, которые позволÑÑŽÑ‚ обнаруживать H. pylori Ñ Ð²Ñ‹Ñоким уровнем чувÑтвительноÑти и ÑпецифичноÑти, а также выÑвить мутации, вызывающие резиÑтентноÑÑ‚ÑŒ к кларитромицину [20-22]. Ðти теÑÑ‚Ñ‹ не требуют Ñтрогих преданалитичеÑких уÑловий, и их можно выполнить за неÑколько чаÑов. Ð’Ð°Ð»Ð¸Ð´Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ð¸ внедрение Ñтих быÑтрых и недорогих теÑтов на уÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ к противомикробным препаратам на меÑте Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¼ÐµÐ´Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ñкой помощи обещает Ñтать значительным доÑтижением в облаÑти Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð°. Ðаличие таких теÑтов в регионах Ñ Ð²Ñ‹Ñокой уÑтойчивоÑтью микроорганизма может значительно помочь в выборе терапии Ð´Ð»Ñ Ð¾Ñ‚Ð´ÐµÐ»ÑŒÐ½Ñ‹Ñ… пациентов, а также облегчить проведение обÑледований раÑпроÑтраненноÑти инфекции Ñреди наÑелениÑ.
ПрактичеÑкий Ñовет
Ð’Ð°Ð»Ð¸Ð´Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ð¸ внедрение быÑтрых, недорогих наборов ПЦÐ-теÑтов Ð´Ð»Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾Ñтики и Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð°Ð½Ñ‚Ð¸Ð¼Ð¸ÐºÑ€Ð¾Ð±Ð½Ð¾Ð¹ резиÑтентноÑти обещает Ñтать значительным доÑтижением в облаÑти Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð°.
ÐндоÑкопичеÑÐºÐ°Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾Ñтика Ñзвенной болезни двенадцатиперÑтной кишки в регионе Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ выÑокой раÑпроÑтраненноÑтью инфекции H. pylori и ограниченными реÑурÑами у пациента, который не принимает ÐПВП, имеет точноÑÑ‚ÑŒ 95% Ð´Ð»Ñ Ð¿Ñ€Ð¾Ð³Ð½Ð¾Ð·Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸. Ð’ то Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ ÐºÐ°Ðº Ð´Ð»Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ñ‚Ð²ÐµÑ€Ð¶Ð´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸ желателен теÑÑ‚ на оÑнове биопÑии, наличие Ñзвы двенадцатиперÑтной кишки уже имеет прогноÑтичеÑкую ценноÑÑ‚ÑŒ, аналогичную большинÑтву теÑтов, и поÑтому разумно проводить лечение без дополнительных затрат (еÑли только не доÑтупны недорогие универÑальные теÑÑ‚Ñ‹ на уреазу).
6.2Ðеинвазивные диагноÑтичеÑкие теÑÑ‚Ñ‹
Когда ÑндоÑÐºÐ¾Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ðµ требуетÑÑ Ð¸Ð»Ð¸ недоÑтупна, могут быть иÑпользованы неинвазивные теÑÑ‚Ñ‹. Уреазный дыхательный теÑÑ‚ (УДТ) очень полезен и обладает более выÑокой диагноÑтичеÑкой точноÑтью, по Ñравнению Ñ Ð´Ñ€ÑƒÐ³Ð¸Ð¼Ð¸ неинвазивными теÑтами Ð´Ð»Ñ Ð²Ñ‹ÑÐ²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ H. pylori (у пациентов без резекции желудка в анамнезе). ПредÑтавлÑетÑÑ ÑƒÐ´Ð¸Ð²Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ñ‹Ð¼, что они не широко доÑтупны во многих Ñтранах, в которых наиболее раÑпроÑтранены H. pylori и ÑÐ·Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÑŒ. Причины Ñтого Ñложны и могут включать нехватку опыта или реÑурÑов Ð´Ð»Ñ ÑÐ¾Ð·Ð´Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ ÑкÑплуатации лабораторий анализа дыханиÑ, отноÑительно выÑокую ÑтоимоÑÑ‚ÑŒ коммерчеÑких теÑтов или чрезмерную завиÑимоÑÑ‚ÑŒ от ÑмпиричеÑкой терапии или ÑндоÑкопии. Во многих ÑлучаÑÑ… оÑновной мотивацией иÑÐ¿Ð¾Ð»ÑŒÐ·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÑндоÑкопии ÑвлÑетÑÑ Ð¾Ð±Ð¾ÑÐ½Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð½Ð°Ñ Ñ‚Ñ€ÐµÐ²Ð¾Ð³Ð° по поводу рака желудка (хотÑ, как только рак желудка ÑтановÑÑ‚ÑÑ ÑимптоматичеÑким, он редко поддаетÑÑ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸ÑŽ). СтоимоÑÑ‚ÑŒ УДТ варьирует. Ð’ Ñтранах Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ выÑокими реÑурÑами затраты очень выгодно ÑопоÑтавимы Ñ ÑндоÑкопией, Ñ…Ð¾Ñ‚Ñ Ð² регионах, где ÑндоÑÐºÐ¾Ð¿Ð¸Ñ Ð¾Ñ‚Ð½Ð¾Ñительно недорога, преимущеÑтво в затратах иÑчезает, еÑли не доÑтупны недорогие уреазные теÑÑ‚Ñ‹. УДТ на Ñтабильный изотоп C13 был детально валидирован во множеÑтве Ñтран и чаÑто ÑвлÑетÑÑ Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¿Ð¾Ñ‡Ñ‚Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ñ‹Ð¼ в регионах Ñ Ñ…Ð¾Ñ€Ð¾ÑˆÐ¸Ð¼Ð¸ реÑурÑами. При УДТ Ñ C14 иÑпользуетÑÑ Ð¾Ñ‡ÐµÐ½ÑŒ Ð½Ð¸Ð·ÐºÐ°Ñ Ð´Ð¾Ð·Ð° радиоактивного изотопа и длительноÑÑ‚ÑŒ Ð¿Ñ€Ð¾Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ коротка, но не прошел Ñтоль тщательную проверку как УДТ Ñ Ð¡13. Затраты на уÑтановку лаборатории Ð´Ð»Ñ Ð£Ð”Ð¢ Ñ C13 выше, так как требуетÑÑ Ð¼Ð°ÑÑ-Ñпектрометр, в то Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ ÐºÐ°Ðº Ð´Ð»Ñ Ð£Ð”Ð¢ Ñ C14 требуетÑÑ Ð¼ÐµÐ½ÐµÐµ дорогой ÑцинтиллÑционный Ñчетчик. ÐÐµÐ°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ (а не коммерчеÑкаÑ) ÑтоимоÑÑ‚ÑŒ единицы Ð¸Ð·Ð¼ÐµÑ€ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð·Ð¾Ñ‚Ð¾Ð¿Ð° C14 невелика, поÑтому теÑÑ‚ может быть проведен по очень низкой цене Ñ Ð¸Ñпользованием центральной лабораторной модели “Ñтупица и Ñпица” Ð´Ð»Ñ Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¾ÑÑ‚Ð°Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑƒÑлуг, при Ñтом удаленно Ñобранные дыхательные образцы доÑтавлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ñо вÑего региона. Ð’ пунктах Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¼ÐµÐ´Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ñкой помощи имеютÑÑ ÐºÐ¾Ð¼Ð¼ÐµÑ€Ñ‡ÐµÑкие наборы и анализаторы. ТочноÑÑ‚ÑŒ варьируетÑÑ, и ÑƒÐ´ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð°Ñ ÑтоимоÑÑ‚ÑŒ Ñтих комплектов чаÑто выÑока.
Еще одним вариантом ÑвлÑетÑÑ Ð°Ð½Ð°Ð»Ð¸Ð· кала на антигены. Ðто иÑÑледование предÑтавлÑетÑÑ Ð¿Ð¾Ñ‡Ñ‚Ð¸ такими же точным, как УДТ, но пациенты, медицинÑкие работники и лабораторные работники чаÑто в меньшей Ñтепени Ñклонны к проведению иÑÑледований кала. Ð’ некоторых регионах проблемой ÑвлÑетÑÑ ÑтоимоÑÑ‚ÑŒ иÑÑледованиÑ. Также доÑтупны ÑкÑпреÑÑ ÐŸÐ¦Ð-анализы кала [21]. Ð¥Ð¾Ñ‚Ñ Ñти теÑÑ‚Ñ‹ ÑталкиваютÑÑ Ñ Ñ‚ÐµÐ¼Ð¸ же препÑÑ‚ÑтвиÑми при приеме материала, а также требуют лабораторного Ð¾Ð±Ð¾Ñ€ÑƒÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ навыков, они обладают потенциалом Ð´Ð»Ñ Ð¾Ð±ÐµÑÐ¿ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð±Ñ‹Ñтрой диагноÑтики и Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑƒÑтойчивоÑти к противомикробным препаратам в рамках одного неинвазивного теÑта.
Широко доÑтупны ÑерологичеÑкие теÑÑ‚Ñ‹ на антитела. Ð¥Ð¾Ñ‚Ñ Ð¾Ð½Ð¸ Ñффективны в рамках ÑероÑпидемиологичеÑких обÑледований, Ñтим теÑтам чаÑто не хватает чувÑтвительноÑти и ÑпецифичноÑти, необходимых Ð´Ð»Ñ Ð¿Ñ€Ð¸Ð½ÑÑ‚Ð¸Ñ Ñ€ÐµÑˆÐµÐ½Ð¸Ð¹ у конкретного пациента, и, как ÑледÑтвие, они не очень полезны. Они должны быть валидированы Ð´Ð»Ñ ÐºÐ¾Ð½ÐºÑ€ÐµÑ‚Ð½Ñ‹Ñ… меÑÑ‚. Также при проведении Ñтих иÑÑледований ÑущеÑтвует проблема ложных результатов из-за перекреÑтной реактивноÑти. Ð’ популÑциÑÑ… Ñ ÑƒÐ¼ÐµÑ€ÐµÐ½Ð½Ð¾Ð¹ раÑпроÑтраненноÑтью H. pylori точноÑÑ‚ÑŒ Ñтих теÑтов может не превышать 50%.
6.3ТеÑтирование Ð´Ð»Ñ Ð¾Ñ†ÐµÐ½ÐºÐ¸ результатов Ñрадикационной терапии
ПоÑкольку уÑпех Ñрадикации очень вариабелен, в идеале оценка результатов должна проводитьÑÑ Ñƒ вÑех пациентов, Ñ…Ð¾Ñ‚Ñ Ð¿Ð¾Ð²ÑемеÑтно Ñто может быть неоÑущеÑтвимо. Приоритет Ñледует отдавать тем лицам, кто по-прежнему подвергаетÑÑ Ð½Ð°Ð¸Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÐµÐ¼Ñƒ риÑку ÑƒÑ…ÑƒÐ´ÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ ÑоÑтоÑÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ñ€Ð¸ Ñохранении инфекционного процеÑÑа, например, пациентам, получающим лечение по поводу оÑложненной Ñзвенной болезни (кровотечение или перфорациÑ).
Ð”Ð»Ñ Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ€ÐµÐ·ÑƒÐ»ÑŒÑ‚Ð°Ñ‚Ð° Ñрадикационной терапии может быть иÑпользовано иÑÑледование материала биопÑии, в тех ÑлучаÑÑ…, когда требуетÑÑ ÑндоÑÐºÐ¾Ð¿Ð¸Ñ (например, Ð´Ð»Ñ Ð¾Ñ†ÐµÐ½ÐºÐ¸ Ð·Ð°Ð¶Ð¸Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñзвы желудка и иÑÐºÐ»ÑŽÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½ÐµÐ¾Ð¿Ð»Ð°Ð·Ð¸Ð¸ или Ð´Ð»Ñ Ð¸ÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð½ÐµÐ±Ð»Ð°Ð³Ð¾Ð¿Ñ€Ð¸Ñтных гиÑтологичеÑких изменений). Ð’ противном Ñлучае предпочтение отдаетÑÑ Ð½ÐµÐ¸Ð½Ð²Ð°Ð·Ð¸Ð²Ð½Ñ‹Ð¼ теÑтам. УДТ и анализ кала Ñледует проводить не ранее чем через 1 меÑÑц поÑле Ð·Ð°Ð²ÐµÑ€ÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ Ñрадикационной терапии. Ð”Ð»Ñ ÑÐ²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ðº минимуму ложноотрицательных результатов, пациент не должен принимать антибиотики или ÑÐ¾ÐµÐ´Ð¸Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ð¸Ñмута в течение, по крайней мере, меÑÑца перед теÑтированием, а также Ñледует избегать Ð¿Ñ€Ð¸Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ð³Ð¸Ð±Ð¸Ñ‚Ð¾Ñ€Ð¾Ð² протонной помпы (ИПП) в течение, по крайней мере, одной, а предпочтительно двух недель. СерологичеÑкое иÑÑледование Ð´Ð»Ñ Ð¾Ñ†ÐµÐ½ÐºÐ¸ результата не Ñффективно, так как уровни антител чаÑто ÑохранÑÑŽÑ‚ÑÑ Ð² течение многих лет поÑле терапии. ÐеÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° широкое раÑпроÑтранение неинвазивных диагноÑтичеÑких теÑтов, в чаÑтноÑти, дыхательных теÑтов, они по-прежнему недоÑтупны по низкой цене во многих регионах по вÑему миру, и Ñто оÑтаетÑÑ Ñерьезной нерешенной клиничеÑкой проблемой.
6.4ДиагноÑтичеÑкие направлениÑ
Выбор диагноÑтичеÑкого теÑта в значительной Ñтепени завиÑит от клиничеÑкого контекÑта, доÑтупноÑти, опыта иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ñ‚ÐµÐ»Ñ Ð¸ ÑтоимоÑти. ЕÑли доÑтупны вÑе методы диагноÑтики, то ключевой Ð²Ð¾Ð¿Ñ€Ð¾Ñ Ð·Ð°ÐºÐ»ÑŽÑ‡Ð°ÐµÑ‚ÑÑ Ð² том, необходима ли ÑндоÑÐºÐ¾Ð¿Ð¸Ñ Ð´Ð»Ñ Ð¸ÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ñимптомов или признаков Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð²ÐµÑ€Ñ…Ð½Ð¸Ñ… отделов желудочно-кишечного тракта. Ð’ более развитых Ñтранах Ñ Ð½Ð¸Ð·ÐºÐ¾Ð¹ раÑпроÑтраненноÑтью инфекции оценка гаÑтроÑзофагеальной рефлюкÑной болезни (ГÐÐБ), функциональной диÑпепÑии, кардии и рака пищевода ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ð¾Ð±Ñ‰Ð¸Ð¼Ð¸ показаниÑми Ð´Ð»Ñ ÑндоÑкопии, при которой обычно проводитÑÑ Ð¸ биопÑÐ¸Ñ Ð¶ÐµÐ»ÑƒÐ´ÐºÐ° на определение H. pylori. Тем не менее Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ H. pylori по-прежнему ÑвлÑетÑÑ Ð¿Ñ€Ð¾Ð±Ð»ÐµÐ¼Ð¾Ð¹ и в таких регионах, оÑобенно в подгруппах повышенного риÑка, например, у пожилых пациентов, а также у лиц Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ низким Ñоциально-ÑкономичеÑким ÑтатуÑом или мигрантов из регионов Ñ Ð²Ñ‹Ñокой раÑпроÑтраненноÑтью инфекции. Ð’ развитых Ñтранах Ð½ÐµÐ¸Ð½Ð²Ð°Ð·Ð¸Ð²Ð½Ð°Ñ ÑÑ‚Ñ€Ð°Ñ‚ÐµÐ³Ð¸Ñ “обÑледуй и лечи” Ñ Ð¸Ñпользованием УДТ доказала Ñвою ÑффективноÑÑ‚ÑŒ у более молодых пациентов и ÑвлÑетÑÑ ÑкономичеÑки выгодной, Ñ…Ð¾Ñ‚Ñ ÐµÐµ иÑпользование поÑтепенно может уменьшатьÑÑ. ВмеÑто Ñтого на первичном медико-Ñанитарном уровне чаÑто назначаетÑÑ ÑмпиричеÑкое лечение ИПП Ñ Ð¿Ñ€Ð¾Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ ÑндоÑкопии при Ñохранении Ñимптомов. ÐеÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° популÑрноÑÑ‚ÑŒ такого метода ведениÑ, он ÑтановитÑÑ Ð¿Ñ€Ð¾Ð±Ð»ÐµÐ¼Ð°Ñ‚Ð¸Ñ‡Ð½Ñ‹Ð¼, еÑли Ñимптомы не типичны Ð´Ð»Ñ Ð“ÐÐБ, а Ð¸Ð´ÐµÐ°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ð¿Ñ€Ð¾Ð´Ð¾Ð»Ð¶Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð¾ÑÑ‚ÑŒ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½ÐµÑÑна. Ðто может привеÑти к невозможноÑти диагноÑтики H. pylori. ÐеÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° то, что Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ñ Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ‚ практичеÑки никак не проÑвлÑÑ‚ÑŒÑÑ, лечение у молодых людей ÑвÑзано Ñо значительным долгоÑрочным Ñнижением риÑка ее прогреÑÑÐ¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ð¾Ñложнений. ÐкономичеÑÐºÐ°Ñ ÑффективноÑÑ‚ÑŒ Ñтратегий борьбы Ñ H. pylori в Ñтранах Ñ Ñ…Ð¾Ñ€Ð¾ÑˆÐ¸Ð¼Ð¸ реÑурÑами и низкой раÑпроÑтраненноÑтью варьируетÑÑ Ð² завиÑимоÑти от меÑтных затрат на здравоохранение.
Ð’ Ñтранах Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ выÑокой раÑпроÑтраненноÑтью инфекции как врач, так и пациент чаÑто отдают Ñвное предпочтение быÑтрому проведению ÑндоÑкопии из-за опаÑений Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñ€Ð°ÐºÐ° желудка, хотÑ, как отмечалоÑÑŒ выше, неÑÑно, улучшает ли Ñто выживаемоÑÑ‚ÑŒ при наличии Ñимптомов рака. Ð”Ð»Ñ Ð¿Ñ€Ð¸Ð½ÑÑ‚Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ð´Ð¸Ð²Ð¸Ð´ÑƒÐ°Ð»ÑŒÐ½Ñ‹Ñ… решений необходимо учитывать возможную вероÑтноÑÑ‚ÑŒ заражениÑ, возраÑÑ‚ пациента, характер Ñимптомов или признаков, а также меÑтную раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ Ñзвенной болезни и рака желудка.
6.5ÐмпиричеÑÐºÐ°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð² регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами
Там, где ÑущеÑтвует ограниченный доÑтуп к ÑндоÑкопичеÑким или неинвазивным ÑредÑтвам диагноÑтики инфекции H. pylori, принÑтие решений должно быть ÑмпиричеÑким, оÑнованным на клиничеÑкой Ñитуации. Подозрение на Ñзвенную болезнь может оÑновыватьÑÑ Ð½Ð° клиничеÑких признаках, наличии в анамнезе периодичеÑкой боли в верхней чаÑти брюшной полоÑти и/или любых признаков ÐºÑ€Ð¾Ð²Ð¾Ñ‚ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð· верхних отделов желудочно-кишечного тракта в прошлом, вне завиÑимоÑти от Ñрока давноÑти. Ð’ регионах, где раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ H. pylori и Ñзвенной болезни выÑока, целеÑообразно применÑÑ‚ÑŒ ÑмпиричеÑкую Ñрадикационную терапию при клиничеÑком подозрении на Ñзвенную болезнь (ÐиÑ. 3). Ð’ когорту, получившую такое лечение, войдут многие больные Ñзвенной болезнью, Ð´Ð»Ñ ÐºÐ¾Ñ‚Ð¾Ñ€Ñ‹Ðµ оно будет Ñффективно. Ð’ нее также войдут пациенты, Ñтрадающие гаÑтритом, аÑÑоциированный Ñ H. pylori, но без Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ñзвенного поражениÑ. Ð’ Ñтой группе разрешение Ñимптомов проиÑходит чаще, чем при иÑпользовании любой другой терапии (обычно ИПП), и, что важно, уÑÐ¿ÐµÑˆÐ½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñнижает пожизненный риÑк Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñзвенной болезни и рака желудка. Также было доказано, что ÑмпиричеÑкое лечение как Ñзвенной болезни, так и гаÑтрита ÑвлÑетÑÑ ÑкономичеÑки Ñффективным.
При ÑмпиричеÑкой Ñрадикационной терапии, оÑнованной на Ñимптомах, неизбежно будет пролечено определенное количеÑтво неинфицированных пациентов, которые могут иметь другие диагнозы. Ðта подгруппа не получит никакой пользы от Ñрадикационной терапии, лечение ÑвÑзано Ñ Ñ„Ð¸Ð½Ð°Ð½Ñовыми затратами и ненужным иÑпользованием антибиотиков, но вероÑтноÑÑ‚ÑŒ Ñерьезного вреда невелика, и Ð¾Ð±Ñ‰Ð°Ñ Ð¿Ð¾Ð»ÑŒÐ·Ð° Ð´Ð»Ñ Ð³Ñ€ÑƒÐ¿Ð¿Ñ‹, получающей лечение, оправдывает такой подход. ДейÑтвительно, ÐзиатÑко–ТихоокеанÑÐºÐ°Ñ ÐºÐ¾Ð½ÑенÑуÑÐ½Ð°Ñ Ð³Ñ€ÑƒÐ¿Ð¿Ð° по H. pylori Ñпециально одобрила Ñту методику в регионах, в которых H. pylori и ÑÐ·Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÑŒ ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ñ€Ð°ÑпроÑтраненными заболеваниÑми, и многие люди не имеют доÑтупа к иÑÑледованиÑм как по ÑкономичеÑким, так и по географичеÑким причинам. ÐмпиричеÑкое применение терапии ИПП, Ñкорее вÑего, будет менее полезным, чем первоначальное лечение. Такой подход должен поддерживатьÑÑ Ð¿Ñ€Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð¼Ð¼Ð°Ð¼Ð¸ Ð¾Ð±ÑƒÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¼ÐµÐ´Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ñких работников по раÑпознаванию Ñимптомов, которые Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÐµÐ¹ вероÑтноÑтью могут быть вызваны Ñзвенной болезнью, и избирательному применению Ñтой Ñтратегии. Ð’ регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами лечение вÑех Ñимптомов верхних отделов желудочно-кишечного тракта Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ такого подхода оправдать труднее.
Применение ÐПВП широко раÑпроÑтранено, и ÑÐ·Ð²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÑŒ, ÑвÑÐ·Ð°Ð½Ð½Ð°Ñ Ñ Ð¸Ñ… иÑпользованием, ÑвлÑетÑÑ Ñ‡Ð°Ñтой патологией и может ÑоÑущеÑтвовать Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸ÐµÐ¹ H. pylori. Ð’ ÑмпиричеÑких уÑловиÑÑ… Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ð¾Ð·Ñ€ÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ на Ñзвенную болезнь, когда иÑпользуютÑÑ ÐПВП (Ð²ÐºÐ»ÑŽÑ‡Ð°Ñ Ð°Ñпирин), целеÑообразно как лечить H. pylori, так и Ñнижать риÑк Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñзвенной болезни, вызванной ÐПВП, путем Ð¿Ñ€ÐµÐºÑ€Ð°Ñ‰ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ñ€Ð¸Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñтих препаратов и Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð° ИПП в течение неÑкольких недель поÑле Ð·Ð°Ð²ÐµÑ€ÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ Ñрадикационной терапии.
ПрактичеÑкий Ñовет
Ð’ регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами и выÑокой раÑпроÑтраненноÑтью инфекции, в которых недоÑтупны диагноÑтичеÑкие теÑÑ‚Ñ‹, анамнез, позволÑющий предположить наличие хроничеÑкой Ñзвенной болезни—периодичеÑÐºÐ°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑŒ в ÑпигаÑтрии и/или мелена в прошлом или в наÑтоÑщее времїпредполагает выÑокую вероÑтноÑÑ‚ÑŒ Ñзвенной болезни, обуÑловленной H. pylori, и оправдывает ÑмпиричеÑкую Ñрадикационную терапию, оÑобенно у пациентов ранее не принимавших ÐПВП или аÑпирин.
7.Лечение инфекции H.pylori
ВопроÑÑ‹ терапии инфекции H. pylori раÑÑмотрены в огромном количеÑтве иÑÑледований, доÑтупны многочиÑленные ÑкÑпертные рекомендации по выбору терапии. Однако Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÐ°Ñ Ñ‡Ð°ÑÑ‚ÑŒ литературы и рекомендаций поÑтупает из Ñтран Ñ Ð¾Ð±ÑˆÐ¸Ñ€Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами, и отноÑительно мало поÑтупает из Ñтран Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами, которые и неÑут оÑновное Ð±Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÐµÐ¹, вызываемых H. pylori. Были четко определены принципы антибактериальной терапии, которые применÑÑŽÑ‚ÑÑ Ð¿Ð¾Ð²ÑемеÑтно. Однако ÑущеÑтвуют ключевые проблемы, которые необходимо решать на локальном уровне, чтобы определить наилучшую лечебную практику, поÑкольку модели резиÑтентноÑти к противомикробным препаратам и, Ñледовательно, уровни Ñрадикации варьируют в завиÑимоÑти от региона [23,24], а другие меÑтные проблемы, такие как ÑтоимоÑÑ‚ÑŒ и доÑтупноÑÑ‚ÑŒ лекарÑтв, влиÑÑŽÑ‚ на выбор терапии. Ключевые принципы, которыми Ñледует руководÑтвоватьÑÑ Ð¿Ñ€Ð¸ выборе Ñрадикационной терапии, изложены в Таблице 4.
8.Воплощение принципов Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð² терапевтичеÑкий выбор
8.1Выбор Ñрадикационной терапии первой линии
Применение вышеприведенных принципов терапии обеÑпечит наилучшие возможные результаты. Ð’ регионах Ñ Ð¾Ð±ÑˆÐ¸Ñ€Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами лечение может оÑновыватьÑÑ Ð½Ð° выÑококачеÑтвенных иÑÑледованиÑÑ… и результатах поÑева; в регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами опыт иÑпользовании антибиотиков в ÑообщеÑтве или индивидуально, а также любые меÑтные проверки результатов будут влиÑÑ‚ÑŒ на применение методов лечениÑ, рекомендованных в руководÑтвах из других Ñтран [4-12].
8.1.1Ð¢Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð˜ÐŸÐŸ, амокÑициллином, кларитромицином
Во многих чаÑÑ‚ÑÑ… мира Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ, Ð²ÐºÐ»ÑŽÑ‡Ð°ÑŽÑ‰Ð°Ñ Ð¸Ð½Ð³Ð¸Ð±Ð¸Ñ‚Ð¾Ñ€ протонной помпы (ИПП) Ñ Ð°Ð¼Ð¾ÐºÑициллином и кларитромицином (ИПП-AК), по-прежнему ÑвлÑетÑÑ Ð½Ð°Ð¸Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ чаÑто иÑпользуемой терапией первой линии. Ðта ÐºÐ¾Ð¼Ð±Ð¸Ð½Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ð±Ñ‹Ð»Ð° первой широко рекомендуемой терапией и заменила менее Ñффективные тройные методы. Она хорошо оцениваетÑÑ Ð½Ð° протÑжении многих лет. ОÑновным фактором, определÑющим уÑпех Ñрадикации при иÑпользовании Ñтой комбинации, ÑвлÑетÑÑ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑÑ‚ÑŒ к кларитромицину до Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ (ÐК). ÐаÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ уÑтойчивоÑти к антибиотикам, оÑобенно ÐК, широко варьируетÑÑ Ð¿Ð¾ вÑему миру (Таблица 5). Там, где кларитромицин применÑетÑÑ Ð¸ чаÑто иÑпользуетÑÑ Ð² качеÑтве монотерапии других инфекций, уровень ÐК чаÑто выÑок и продолжает увеличиватьÑÑ. СущеÑтвует мнение, что от Ñтой терапии Ñледует отказатьÑÑ Ð² тех районах, где показатели первичной ÐК ÑоÑтавлÑÑŽÑ‚ 15-20% или выше, из-за того влиÑниÑ, которое Ñто оказывает на показатели Ñрадикации. ДоÑтаточно произвольно уÑтановленный минимальный показатель Ñрадикации в 80% на оÑнове «Ð½Ð°Ð¼ÐµÑ€ÐµÐ½Ð¸Ñ лечить» чаÑто указываетÑÑ Ð² качеÑтве ориентира Ð´Ð»Ñ Ð¿Ñ€Ð¸ÐµÐ¼Ð»ÐµÐ¼Ð¾Ð¹ терапии. Ðто общий показатель Ñрадикации при терапии ИПП-AК, полученный при иÑÑледованиÑÑ… в реальных уÑловиÑÑ… в районах, где показатели ÐК ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ ÑƒÐ¼ÐµÑ€ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ или низкими (Ñ‚.е. ниже 15-20%). Ðеприемлемо низкие результаты Ñрадикации могут наблюдатьÑÑ Ð² Ñтранах, в которых раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ ÐК выше.
Ключевое заÑвление
ОÑновным фактором, определÑющим уÑпех Ñрадикации при иÑпользовании комбинации ИПП-ÐК, ÑвлÑетÑÑ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑÑ‚ÑŒ к кларитромицину до лечениÑ.
ÐžÐ¿Ñ‚Ð¸Ð¼Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ð¿Ñ€Ð¾Ð´Ð¾Ð»Ð¶Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð¾ÑÑ‚ÑŒ терапии ÑвлÑетÑÑ Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¼ÐµÑ‚Ð¾Ð¼ Ñпоров. Ðедавние призывы к универÑальной 14-дневной терапии ИПП-ÐК обычно иÑходÑÑ‚ из регионов Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ выÑокой ÐК. Первоначальные иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð´Ð°Ð½Ð½Ð¾Ð¹ комбинации Ð´Ð»Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ð¸ проводилиÑÑŒ в оÑновном в течение 7 дней, Ñ…Ð¾Ñ‚Ñ Ð¸Ð¼ÐµÐ½Ð½Ð¾ на такую продолжительноÑÑ‚ÑŒ, возможно, повлиÑл дизайн региÑтрационного иÑпытаниÑ. Сторонники более длительной терапии указывают на более выÑокие показатели Ñрадикации, показанные в ÑиÑтематичеÑких обзорах. Однако ÑущеÑтвуют и другие ÑоображениÑ, влиÑющие на продолжительноÑÑ‚ÑŒ терапии, оÑобенно в Ñтранах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами. Продление терапии на вторую неделю, как правило, повышает показатель Ñрадикации примерно на 10%. Ðто означает, что чиÑло пациентов, которым необходимо продлить лечение еще на неделю Ð´Ð»Ñ Ð´Ð¾ÑÑ‚Ð¸Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ð´Ð½Ð¾Ð³Ð¾ уÑпеха в Ñрадикации, ÑоÑтавлÑет 10 человек. Цена Ñтого более выÑокого Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ñ‚ÐµÐ»Ñ Ñрадикации, еÑли он будет доÑтигнут, включает удвоение ÑтоимоÑти лечениÑ, что ÑвлÑетÑÑ Ñерьезной проблемой в регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами. (Следует отметить, что ÑтоимоÑÑ‚ÑŒ недели тройной терапии в регионах Ñ Ð¾Ñ‡ÐµÐ½ÑŒ ограниченными реÑурÑами может ÑоÑтавлÑÑ‚ÑŒ Ñтолько же, Ñколько недельный заработок Ð´Ð»Ñ Ñамых низкооплачиваемых работников.) При длительном применении антибиотиков значительно возраÑтает риÑк побочных Ñффектов, равно как и вероÑтноÑÑ‚ÑŒ неÑÐ¾Ð±Ð»ÑŽÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð°Ð·Ð½Ð°Ñ‡ÐµÐ½Ð¸Ð¹ врача. Ðльтернативой ÑвлÑетÑÑ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ ÐºÐ¾Ñ€Ð¾Ñ‚ÐºÐ°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ, при которой Ñоблюдение требований, Ñкорее вÑего, будет выше, а побочные Ñффекты и затраты будут меньше, даже Ñ ÑƒÑ‡ÐµÑ‚Ð¾Ð¼ того, что пациентов, которым потребуетÑÑ Ð½Ð°Ð·Ð½Ð°Ñ‡ÐµÐ½Ð¸Ðµ терапии второй линии, Ñтанет на 10% больше. При применении терапии второй линии Ð¾Ð±Ñ‰Ð°Ñ Ð´Ð¾Ð·Ð° антибиотиков будет значительно ниже, и Ñто оправдано, еÑли показатели Ñрадикации при лечении препаратами первой линии будут, по крайней мере, умеренно выÑокими. Ð’ некоторых Ñтранах Ñ Ð¾Ð±ÑˆÐ¸Ñ€Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами обычно рекомендуетÑÑ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ Ð´Ð»Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ, но в регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами Ñффективнее применение более коротких курÑов. Следует также отметить, что в неÑкольких Ñтранах ÑообщалоÑÑŒ о приемлемых показателÑÑ… Ñрадикации при 1-недельной терапии ИПП-AК, а ÑффективноÑÑ‚ÑŒ более длительного курÑа не изучалаÑÑŒ. ÐžÐ¿Ñ‚Ð¸Ð¼Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ð´Ð¾Ð·Ð¸Ñ€Ð¾Ð²ÐºÐ° ИПП (ÑÑ‚Ð°Ð½Ð´Ð°Ñ€Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ð¸Ð»Ð¸ выÑÐ¾ÐºÐ°Ñ Ð´Ð¾Ð·Ð°) и кларитромицина (250 мг или 500 мг два раза в день) в большинÑтве меÑÑ‚ не определÑлаÑÑŒ. Ð’ регионах Ñ Ð²Ñ‹Ñоким уровнем ÐК ни одно- ни двухнедельный ÐºÑƒÑ€Ñ Ñтой терапии не могут доÑтичь приемлемых показателей Ñрадикации. Ð’ таких регионах выбор терапии первой линии варьируетÑÑ.
Ð’Ñе большее значение играет роль калий-конкурирующих блокаторов киÑлот, таких как вонопразан, заменÑющих ИПП в любой Ñхеме Ñрадикационной терапии. Ðти препараты не подвержены влиÑнию полиморфизма CYP2C19 и приводÑÑ‚ к более равномерному и мощному ингибированию Ñекреции киÑлоты в желудке [25].
8.1.2Ð§ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ð° оÑнове виÑмута
Другим вариантом Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии, оÑобенно в регионах Ñ Ð²Ñ‹Ñоким уровнем первичной ÐК, по-прежнему ÑвлÑетÑÑ Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ð° оÑнове виÑмута. Ðаиболее хорошо изученный режим включает ИПП, виÑмут, тетрациклин и метронидазол (ИПП-BTM). Ðтот метод Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ñ‹Ð´ÐµÑ€Ð¶Ð°Ð» иÑпытание временем, поÑкольку он приводит к надежным и приемлемым показателÑм Ñрадикации, незавиÑимо от первичной резиÑтентноÑти к метронидазолу (ÐÐœ), поÑкольку добавление ИПП к BTM, по-видимому, преодолевает ÐÐœ. При 7-дневной терапии были доÑтигнуты хорошие результаты, Ñ…Ð¾Ñ‚Ñ ÐµÑÑ‚ÑŒ Ñторонники и более длительного (10-14-дневного) лечениÑ. ОÑновными недоÑтатками Ñтой терапии ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ð´Ð¾Ñтаточно неудобный режим Ð´Ð¾Ð·Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ (поÑкольку прием препаратов производитÑÑ Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€Ðµ раза в день) и раÑпроÑтраненные, но обычно умеренные побочные Ñффекты, которые могут ухудшить ÑÐ¾Ð±Ð»ÑŽÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ‚Ñ€ÐµÐ±Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ð¹ к лечению. Ð’ некоторых регионах Ñузить рамки Ð¿Ñ€Ð¸Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñтого метода Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ‚ ограниченный доÑтуп к виÑмуту и тетрациклину. Однако, еÑли Ñти лекарÑтва недоÑтупны или не зарегиÑтрированы, чаÑто ÑущеÑтвует возможноÑÑ‚ÑŒ Ñ Ñ€Ð°Ð·Ñ€ÐµÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ ÑоответÑтвующих органов влаÑти импортировать непатентованные лекарÑтва по низкой цене.
О четырехкомпонентной терапии Ñ Ð·Ð°Ð¼ÐµÐ½Ð¾Ð¹ амокÑициллина тетрациклином извеÑтно уже давно, и, Ñ…Ð¾Ñ‚Ñ Ð¾Ð½Ð° иÑпользуетÑÑ Ñ€ÐµÐ¶Ðµ, но также может обеÑпечить приемлемые результаты Ñрадикации H. pylori.
СовÑем недавно ÑообщалоÑÑŒ о преобразовании Ñтандартной тройной терапии ИПП-ÐК в четырехкомпонентную путем Ð´Ð¾Ð±Ð°Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ð¸Ñмута (B + ИПП-ÐК) Ñ Ð±Ð»Ð°Ð³Ð¾Ð¿Ñ€Ð¸Ñтными результатами в некоторых регионах [26]. Значение Ñтого Ð´Ð»Ñ Ð¿Ñ€ÐµÐ¾Ð´Ð¾Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ ÐК еще предÑтоит полноÑтью определить, но Ñта ÐºÐ¾Ð¼Ð±Ð¸Ð½Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ð·Ð°Ñлуживает детальной оценки.
8.1.3Ð§ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð±ÐµÐ· виÑмута
ЕÑÑ‚ÑŒ Ñторонники четырехкомпонентной терапии без виÑмута — обычно Ñто означает добавление метронидазола к тройной терапии ИПП-AК (ИПП-AКM). Ð¢Ð°ÐºÐ°Ñ ÐºÐ¾Ð¼Ð±Ð¸Ð½Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ‚ увеличить ÑффективноÑÑ‚ÑŒ Ñрадикации, еÑли показатели ÐÐœ низкие или умеренные, но врÑд ли она будет широко применима во многих регионах мира, где Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¸Ñ‡Ð½Ð°Ñ ÐÐœ и/или ÐК выÑоки. Более того, у пациентов, Ð´Ð»Ñ ÐºÐ¾Ñ‚Ð¾Ñ€Ñ‹Ñ… Ñтот метод лечение оказалÑÑ Ð½ÐµÑффективным, чаÑто обнаруживаетÑÑ Ð´Ð²Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑÑ‚ÑŒ. Ðта ÑопутÑÑ‚Ð²ÑƒÑŽÑ‰Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð¸Ð·ÑƒÑ‡Ð°Ð»Ð°ÑÑŒ в Ñтранах Ñ Ð¾Ð±ÑˆÐ¸Ñ€Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами, но редко упоминаетÑÑ Ð² Ñтранах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами. ПоÑледовательные или гибридные Ñхемы менее хорошо изучены, и, по-видимому, не обеÑпечивают хорошие результаты Ñрадикации, неудобны в применении и Ñоздают проблемы Ñ Ñоблюдением назначений. Ð’ результате рекомендовать их не предÑтавлÑетÑÑ Ð²Ð¾Ð·Ð¼Ð¾Ð¶Ð½Ñ‹Ð¼.
Ð’ тех ÑлучаÑÑ…, когда чувÑтвительноÑÑ‚ÑŒ к метронидазолу у пациента выÑвлÑетÑÑ Ð² результате теÑтированиÑ, Ñхема ИПП-AM может иÑпользоватьÑÑ Ð² качеÑтве Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии Ñ Ð¿Ð¾Ð»ÑƒÑ‡ÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ приемлемого результата. Также она применима в меÑтах, где имеетÑÑ Ð½Ð¸Ð·ÐºÐ°Ñ Ñ‡Ð¸ÑленноÑÑ‚ÑŒ наÑелениÑ.
8.1.4Ð¢Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñ Ð»ÐµÐ²Ð¾Ñ„Ð»Ð¾ÐºÑацином
Ð¢Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ c левофлокÑацином (ИПП, амокÑициллин и левофлокÑацин, ИПП-AЛ в течение 10-14 дней) иÑпользуетÑÑ Ð² терапии первой линии, когда резиÑтентноÑÑ‚ÑŒ к левофлокÑацину (ÐЛ) извеÑтна или предположительно низкаÑ, но углубленных иÑÑледований Ñффекта комбинации в такой Ñитуации не проводилоÑÑŒ, и большинÑтво Ñообщений отноÑитÑÑ Ðº ее применению в качеÑтве терапии второй линии. Ð¡Ð¾Ð¾Ð±Ñ‰ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ выÑоких показателÑÑ… резиÑтентноÑти к левофлокÑацину в некоторых Ñтранах ограничивают ÑффективноÑÑ‚ÑŒ Ñтой терапии в данных регионах. Лечение, как правило, хорошо переноÑитÑÑ. Ð’ поÑледнее Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð¿Ð¾ÑвилиÑÑŒ опаÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾ поводу риÑков, ÑвÑзанных Ñ Ð¿Ñ€Ð¸Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ фторхинолонов. При применении левофлокÑацина Ñто ÑвÑзано Ñ Ñ€ÐµÐ´ÐºÐ¸Ð¼ риÑком Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ñ‚ÐµÐ½Ð´Ð¸Ð½Ð¸Ñ‚Ð° или миозита. Ð¢Ð¾Ñ‡Ð½Ð°Ñ Ñ€Ð°ÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ Ñтого побочного Ñффекта недоÑтаточно документирована, но, по-видимому, он чаще вÑтречаетÑÑ Ñƒ пожилых людей и лиц Ñ Ð°Ñ€Ñ‚Ñ€Ð¸Ñ‚Ð¾Ð¼ или Ñ Ð½Ð°Ñ€ÑƒÑˆÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ функции почек, и, еÑли ÑущеÑтвуют альтернативы, Ð¿Ñ€Ð¸Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñтого препарата лучше избегать в подгруппах выÑокого риÑка. Более выÑÐ¾ÐºÐ°Ñ Ð´Ð¾Ð·Ð° левофлокÑацина и, возможно, выÑокие дозы ИПП могут быть ÑвÑзаны Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ Ñффективной Ñрадикацией. Также в комбинации иÑпользовалÑÑ Ð¼Ð¾ÐºÑифлокÑацин, родÑтвенный хинолону. Он менее изучен и обладает более широким Ñпектром дейÑтвиÑ, поÑтому, как правило, не ÑвлÑетÑÑ Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¿Ð¾Ñ‡Ñ‚Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ñ‹Ð¼ по Ñравнению Ñ Ð»ÐµÐ²Ð¾Ñ„Ð»Ð¾ÐºÑацином.
СущеÑтвует Ñ€Ñд других менее хорошо изученных методов лечениÑ, которые, тем не менее, были рекомендованы в различных обзорах. Ðапример, в тех регионах, где ÐК и ÐЛ выÑоки иÑпользовалÑÑ Ñ„ÑƒÑ€Ð°Ð·Ð¾Ð»Ð¸Ð´Ð¾Ð½, но качеÑтвенных данных, подтверждающих его ÑффективноÑÑ‚ÑŒ, Ñлишком мало по Ñравнению Ñ Ð¾Ð±Ñ‰ÐµÐ¿Ñ€Ð¸Ð·Ð½Ð°Ð½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ методами лечениÑ, и его точную роль еще предÑтоит определить.
Когда Ð¿Ñ€Ð¾Ñ‚Ð¸Ð²Ð¾Ð¼Ð¸ÐºÑ€Ð¾Ð±Ð½Ð°Ñ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑÑ‚ÑŒ определÑетÑÑ Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ поÑева или ÑкÑпреÑÑ-ПЦÐ-теÑтированиÑ, отдельным пациентам может быть назначена Ð¸Ð½Ð´Ð¸Ð²Ð¸Ð´ÑƒÐ°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ. Ðто, вероÑтно, имеет наибольшее значение в регионах Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ выÑокой первичной ÐК, чтобы избежать иÑÐ¿Ð¾Ð»ÑŒÐ·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÐºÐ»Ð°Ñ€Ð¸Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¼Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ð° в терапии первой линии. Ð’Ð°Ð»Ð¸Ð´Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ð¸ признание ÑффективноÑти ПЦÐ-теÑÑ‚Ð¸Ñ€Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÐºÐ°Ð»Ð° открывает перÑпективу раÑпроÑÑ‚Ñ€Ð°Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð´Ð°Ð½Ð½Ð¾Ð³Ð¾ диагноÑтичеÑкого метода при первичной медицинÑкой помощи и в обÑтоÑтельÑтвах, когда ÑндоÑÐºÐ¾Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ðµ требуетÑÑ Ð¸Ð»Ð¸ она недоÑтупна.
Таблицы6 и 7 предоÑтавлÑÑŽÑ‚ обзор Ñхем Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ñ€ÐµÐ¿Ð°Ñ€Ð°Ñ‚Ð°Ð¼Ð¸ первой линии и их ÑоÑтава.
8.2Выбор второй и поÑледующих линий Ñрадикационной терапии
Препараты второй или поÑледующих линий терапии поÑле неудачи в Ñрадикации ÑредÑтвами первой линии были хорошо изучены в некоторых регионах, но во многих регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами наблюдаетÑÑ Ð¿Ð¾Ð»Ð½Ð¾Ðµ отÑутÑтвие данных по Ñтим методам [4-12].
8.2.1Ð§ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ð° оÑнове виÑмута и Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñ Ð»ÐµÐ²Ð¾Ñ„Ð»Ð¾ÐºÑацином
Ðаиболее хорошо изученные и применÑемые ÑредÑтва второй линии включают Ñтандартную четырехкомпонентную терапию на оÑнове виÑмута в течение 7-14 дней и тройную терапию левофлокÑацином в течение 10-14 дней, как опиÑано выше. Было показано, что в обоих ÑлучаÑÑ… показатели Ñрадикации превышают 80%. Выбор между Ñтими методами завиÑит от Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ð¸Ð»Ð¸ отÑутÑÑ‚Ð²Ð¸Ñ Ñведений о меÑтном уровне первичной резиÑтентноÑти к левофлокÑацину, доÑтупноÑти препаратов, опыте их применениÑ, приверженноÑти пациентов к назначениÑм и ÑтоимоÑти курÑа лечениÑ. ЧаÑто рекомендуетÑÑ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ Ð´Ð»Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ (Ñ‚.е. 14 дней), но при принÑтии Ñ€ÐµÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ продлении курÑа необходимо иметь данные о меÑтных результатах, финанÑовых затратах и приверженноÑти пациентов к назначениÑм врача. ЕÑли Ñти методы Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ÐºÐ°Ð·Ñ‹Ð²Ð°ÑŽÑ‚ÑÑ Ð½ÐµÑффективными, обычно иÑпользуютÑÑ ÑредÑтва третьей линии терапии. При разумно подобранных методах Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾Ñле неудачи первой линии общие показатели Ñрадикации должны приближатьÑÑ Ðº 98%.
8.2.2Другие методы терапии
Другие возможные методы Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²ÐºÐ»ÑŽÑ‡Ð°ÑŽÑ‚ тройную терапию на оÑнове рифабутина (ИПП-AÐ). Как правило, она менее Ñффективен, а риÑк Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸Ñ Ð²Ñ‹Ñ€Ð°Ð¶ÐµÐ½Ð½Ð¾Ð¹ нейтропении может доÑтигать 1%, что, как правило, ограничивает применение данной Ñхемы. Ð’ регионах Ñ Ð²Ñ‹Ñокой раÑпроÑтраненноÑтью туберкулеза Ñтот метод обычно избегают применÑÑ‚ÑŒ. С некоторым уÑпехом иÑпользовалаÑÑŒ Ñхема Ñ Ð˜ÐŸÐŸ в выÑоких дозах в Ñочетании Ñ Ð°Ð¼Ð¾ÐºÑициллином (ИПП-Ð). Ð§ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð±ÐµÐ· виÑмута, как правило, неÑффективна в качеÑтве альтернативного варианта из-за вторичной ÐК и ÐÐœ. Там, где поÑле обÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸Ð·Ð²ÐµÑтна чувÑтвительноÑÑ‚ÑŒ к метронидазолу, ИПП-AM может иÑпользоватьÑÑ Ð² качеÑтве Ñхемы Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ñ‚Ð¾Ñ€Ð¾Ð¹ линии Ñ Ð¿Ñ€Ð¸ÐµÐ¼Ð»ÐµÐ¼Ñ‹Ð¼Ð¸ результатами, но ÑмпиричеÑки как Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð²Ñ‚Ð¾Ñ€Ð¾Ð¹ линии обычно она не иÑпользуетÑÑ. ОпиÑываетÑÑ Ð¸Ñпользование фуразолидона, который в некоторых регионах рекомендуетÑÑ Ð² качеÑтве компонента терапии. Опубликованы результаты неÑколько выÑококачеÑтвенных иÑÑледований по Ñрадикации, которые включают Ñтот препарат, но ÑущеÑтвует нехватка рандомизированных иÑÑледований Ñтого метода. ОпаÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾ поводу безопаÑноÑти его иÑÐ¿Ð¾Ð»ÑŒÐ·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿Ñ€Ð¸Ð²ÐµÐ»Ð¸ к тому, что он Ñтал недоÑтупен в СШРи ЕвропейÑком Ñоюзе.
Ð’ Ñитуации, когда были применены вÑе ÑоответÑтвующие методы лечениÑ, и Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ðµ дала результатов, Ñледует избегать каких-то оÑобенных методов Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾ личному выбору врача, назначающего препарат, и Ñледует признать факт ÑÐ¾Ñ…Ñ€Ð°Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸. У некоторых пациентов, например, Ñ Ñ€ÐµÑ†Ð¸Ð´Ð¸Ð²Ð¸Ñ€ÑƒÑŽÑ‰ÐµÐ¹ Ñзвенной болезнью, невозможноÑÑ‚ÑŒ Ñрадикации H. pylori может привеÑти к необходимоÑти поддерживающей антиÑекреторной терапии.
8.3Выбор терапии Ð´Ð»Ñ Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² Ñ Ð°Ð»Ð»ÐµÑ€Ð³Ð¸ÐµÐ¹ на пенициллин
У пациентов Ñ Ð°Ð»Ð»ÐµÑ€Ð³Ð¸ÐµÐ¹ на пенициллин, заменой Ð´Ð»Ñ Ð°Ð¼Ð¾ÐºÑициллина может Ñтать метронидазол в комбинации Ñ Ð˜ÐŸÐŸ и кларитромицином (ИПП-MК). Тем не менее, наличие первичной ÐÐœ Ñнижает ÑффективноÑÑ‚ÑŒ Ñтого ÑÐ¾Ñ‡ÐµÑ‚Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿Ñ€ÐµÐ¿Ð°Ñ€Ð°Ñ‚Ð¾Ð². Очень хорошей альтернативой ÑвлÑетÑÑ Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñ Ð²Ð¸Ñмутом (ИПП-BTM). К Ñожалению, еÑли оба Ñтих метода Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ÐºÐ°Ð¶ÑƒÑ‚ÑÑ Ð½ÐµÑффективными, то дальнейшие возможноÑти ограничены. У пациентов Ñ Ð´Ð°Ð²Ð½ÐµÐ¹, неопределенной или маловероÑтной аллергией на пенициллин в анамнезе и при наличии реÑурÑов может быть проведено обÑледование на наличие аллергии на пенициллин 1 типа. Оно включает в ÑÐµÐ±Ñ Ð¸Ð·Ð¼ÐµÑ€ÐµÐ½Ð¸Ðµ антител к пенициллину Ñ Ð¿Ð¾Ñледующей кожной пробой и, еÑли результат отрицательный, то проведение контролируемого перорального теÑта. Когда такое обÑледование проводилоÑÑŒ у людей Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ низким риÑком, было показано, что до 80% таких пациентов не имеют аллергии на пенициллин, и им, по мере необходимоÑти, безопаÑно назначать терапию, Ñодержащую амокÑициллин (обычно ИПП-AЛ или ИПП-AК, еÑли кларитромицин не иÑпользовалÑÑ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð½Ð°Ñ‡Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð¾). Было показано, что Ñ‚Ð°ÐºÐ°Ñ ÑÑ‚Ñ€Ð°Ñ‚ÐµÐ³Ð¸Ñ Ð¿Ð¾Ð·Ð²Ð¾Ð»Ñет проводить уÑпешную Ñрадикационную терапию у большинÑтва пациентов.
8.4ÐÐ°Ð¿Ñ€Ð°Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ
Таким образом, в регионах Ñ Ñ…Ð¾Ñ€Ð¾ÑˆÐ¸Ð¼Ð¸ реÑурÑами, в которых извеÑтны локальные показатели ÐК и ÐÐœ (а иногда и ÐЛ), выбором лечениÑ, оÑнованного на доказательÑтвах, там, где более низкий ÐК, обычно ÑвлÑетÑÑ Ð˜ÐŸÐŸ-ÐК в качеÑтве первой линии, Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸ÐµÐ¹ ИПП-BTM или ИПП-ÐЛ в качеÑтве второй и третьей линии, в любом порÑдке. Ð’ регионах Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ выÑоким уровнем ÐК может иÑпользоватьÑÑ Ñхема ИПП-BTM. Ðльтернативными методами Ð´Ð»Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии могут быть B+ИПП-AК или ИПП-AЛ. Выбор второй линии терапии завиÑит от того, каким было первоначальное лечение: ИПП-ВТМ или ИПП-ÐЛ могут быть Ñффективны, еÑли они не иÑпользовалиÑÑŒ ранее.
Ð’ регионах Ñ Ð¾Ð³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами, в которых уровни ÐК и ÐÐœ в ÑообщеÑтве не уÑтановлены или выÑоки, выбор терапии оÑновываетÑÑ Ð½Ð° опыте результатов ÑмпиричеÑкого лечениÑ, личной иÑтории пациента, получавшего антибиотики в качеÑтве монотерапии, доÑтупноÑти и ÑтоимоÑти терапии (Таблица 8). ИПП-ÐК по-прежнему широко иÑпользуетÑÑ Ð² Ñочетании Ñ Ð˜ÐŸÐŸ-BTM или ИПП-ÐЛ или даже четырехкомпонентной терапией без виÑмута в качеÑтве альтернативы терапии первой линии или вÑпомогательной терапии. Однако, еÑли извеÑтно, что Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии кларитромицином не приводит к положительному результату, предпочтительным может быть один из других опиÑанных методов лечениÑ. Крайне необходимы данные о показателÑÑ… резиÑтентноÑти к левофлокÑацину, поÑкольку она, по-видимому, раÑпроÑтранена во многих регионах, а качеÑтво некоторых опубликованных данных оÑтавлÑет желать лучшего. Таким образом, Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð˜ÐŸÐŸ-BTM, вероÑтно, будет хорошим первым и поÑледующим выбором, поÑкольку она позволÑет избежать проблемы неÑффективноÑти, вызванной резиÑтентноÑтью. Однако иÑпользование Ñтой Ñхемы иногда ограничено доÑтупноÑтью, приверженноÑтью к назначениÑм и неблагоприÑтными побочными Ñффектами. Какой бы терапевтичеÑкий путь ни был выбран, крайне важно не применÑÑ‚ÑŒ повторно одну и ту же Ñхему терапии, так как Ñто очень неÑÑ„Ñ„ÐµÐºÑ‚Ð¸Ð²Ð½Ð°Ñ ÑÑ‚Ñ€Ð°Ñ‚ÐµÐ³Ð¸Ñ Ð¿Ñ€Ð¸ неудаче Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ñ€ÐµÐ¿Ð°Ñ€Ð°Ñ‚Ð°Ð¼Ð¸ первой линии из-за вторичной резиÑтентноÑти к антибиотикам. Показатель ÑффективноÑти Ñрадикации Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ ИПП-AК, например, может ÑоÑтавлÑÑ‚ÑŒ 80% или более при выборе Ñтой Ñхемы как ÑредÑтва первой линии, но вÑего лишь 8% при повторном их назначении поÑле безуÑпешного первого курÑа. Ð’ оÑновном Ñто объÑÑнÑетÑÑ Ñ€Ð°Ð·Ð²Ð¸Ñ‚Ð¸ÐµÐ¼ вторичной ÐК. Практика повторного назначениÑ, к Ñожалению, вÑе еще широко раÑпроÑтранена в некоторых меÑтах, но ее Ñледует преÑекать. Ðаконец, во многих регионах по-прежнему оÑтаетÑÑ Ñерьезной проблемой, которую необходимо решить, доÑтупноÑÑ‚ÑŒ Ð´Ð»Ñ Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² недорогих непатентованных лекарÑтв и медицинÑкой грамотноÑти.
Ðадлежащие Ð½Ð°Ð¿Ñ€Ð°Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð´Ð»Ñ Ð²Ñ‹Ð±Ð¾Ñ€Ð° терапии показаны на ÐиÑ.4.
8.5Ðоль поÑева
Изучение моделей резиÑтентноÑти H. pylori Ñ Ñ†ÐµÐ»ÑŒÑŽ Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ ÐµÐ³Ð¾ раÑпроÑтраненноÑти в популÑции и ее изменений, которые будут определÑÑ‚ÑŒ выбор лечениÑ. Ð’ некоторых Ñтранах Ñ Ð¾Ð±ÑˆÐ¸Ñ€Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ реÑурÑами можно адаптировать терапию на оÑнове индивидуального обÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð½Ð° чувÑтвительноÑÑ‚ÑŒ к противомикробным препаратам перед лечением Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ ÑндоÑкопичеÑкой биопÑии. Однако Ñто не ÑвлÑетÑÑ Ð½Ð¾Ñ€Ð¼Ð¾Ð¹ в клиничеÑкой практике, и в любом Ñлучае иÑÑледование поÑева культуры и Ñубкультуры на уÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ могут оказатьÑÑ Ð½ÐµÑƒÐ´Ð°Ñ‡Ð½Ñ‹Ð¼Ð¸ в лабораториÑÑ…, не обладающих ÑоответÑтвующим опытом. Кроме того, Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÐ°Ñ Ñ‡Ð°ÑÑ‚ÑŒ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ñ€Ð¾Ð²Ð¾Ð´Ð¸Ñ‚ÑÑ Ð² учреждениÑÑ… первичной медико-Ñанитарной помощи, где проводитÑÑ Ð½ÐµÐ¸Ð½Ð²Ð°Ð·Ð¸Ð²Ð½Ð¾Ðµ теÑтирование и терапиÑ. При неÑффективноÑти проведенного Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ÑÑледование чувÑтвительноÑти к антибиотикам Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ биопÑийных образцов врÑд ли будет играть важную роль в принÑтии клиничеÑких решений. ЕÑли кларитромицин оказалÑÑ Ð½ÐµÑффективен, то Ð²Ñ‚Ð¾Ñ€Ð¸Ñ‡Ð½Ð°Ñ ÐК наÑтолько раÑпроÑтранена, что делает теÑтирование на него беÑполезным, и Ñледует выбрать другую терапию. Иногда может быть полезным иÑÑледование на ÐÐœ, еÑли раÑÑматривать как вариант назначение ИПП-AM, но оно не влиÑет на выбор ИПП-BTM, поÑкольку на Ñту терапию не влиÑет ÐÐœ. ЛевофлокÑацин в большинÑтве регионов, в которых раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ ÐЛ низкаÑ, иÑпользуетÑÑ ÑмпиричеÑки. Кроме того, определение in vitro чувÑтвительноÑти H. pylori к другим антибиотикам не означает терапевтичеÑкого уÑпеха, и Ñпециальные Ñхемы Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ðµ должны разрабатыватьÑÑ Ð½Ð° данном оÑновании.
ЕÑли недорогие молекулÑрные методы (ПЦÐ) иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð±Ð¸Ð¾Ð¿Ñийного материала (или анализа кала) на меÑте Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¼ÐµÐ´Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ñкой помощи Ñтанут широкодоÑтупными Ð´Ð»Ñ Ð±Ñ‹Ñтрой оценки резиÑтентноÑти, они Ñмогут изменить клиничеÑкую практику, оказав ÑущеÑтвенное влиÑние на выбор лечениÑ. Возможно, что такие методы могли бы заменить уреазные дыхательные теÑÑ‚Ñ‹, быÑтро Ð¿Ð¾Ð´Ñ‚Ð²ÐµÑ€Ð¶Ð´Ð°Ñ Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ðµ инфекции и предоÑтавлÑÑ Ð´Ð°Ð½Ð½Ñ‹Ðµ об уÑтойчивоÑти к противомикробным препаратам Ð´Ð»Ñ Ð²Ñ‹Ð±Ð¾Ñ€Ð° индивидуальной терапии, по цене лишь немного дороже, чем у коммерчеÑких теÑтов на уреазу. ИÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÐºÐ°Ð»Ð° позволÑÑ‚ проводить лечение Ñ ÑƒÑ‡ÐµÑ‚Ð¾Ð¼ индивидуальной чувÑтвительноÑти пациента к противомикробным препаратам в рамках первичной медицинÑкой помощи без необходимоÑти Ð¿Ñ€Ð¾Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑндоÑкопии.
8.6СоглаÑие Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼
ÐšÐ°ÐºÐ°Ñ Ð±Ñ‹ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ð¸ была назначена, необходимо приложить вÑе уÑÐ¸Ð»Ð¸Ñ Ð´Ð»Ñ Ð¼Ð°ÐºÑимального ÑоглаÑÐ¸Ñ Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ и назначениÑми врача. Ðто означает, что врач, назначающий лечение, должен провеÑти Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ñ Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð¼, чтобы объÑÑнить важноÑÑ‚ÑŒ Ð¿Ñ€Ð¾Ñ…Ð¾Ð¶Ð´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ñего курÑа терапии, не Ð¿Ñ€ÐµÑ€Ñ‹Ð²Ð°Ñ ÐµÐ³Ð¾. ОÑобенно Ñто важно в регионах, где правила, регулирующие применение антибиотиков, могут быть неÑтрогими или вообще не ÑоблюдатьÑÑ, и где антибиотики можно приобреÑти в аптеках без рецепта. Ðто означает, что пациенты могут покупать лекарÑтва в небольших количеÑтвах в течение Ð´Ð½Ñ Ð¸Ð»Ð¸ двух Ñ Ð²Ð¾Ð·Ð¼Ð¾Ð¶Ð½Ñ‹Ð¼ отказом от них, еÑли Ñимптомы не будут уÑтранены немедленно или еÑли возникнут какие-либо побочные Ñффекты. Очевидно, что препараты на веÑÑŒ назначенный ÐºÑƒÑ€Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ð¸ должен быть приобретены в Ñамом начале. Предупреждать о возможноÑти неприÑтных побочных Ñффектах, таких как временное нарушение вкуÑа, характерное Ð´Ð»Ñ ÐºÐ»Ð°Ñ€Ð¸Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¼Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ð° и метронидазола, Ñледует заранее, необходимо объÑÑнить пациенту, что возникновение таких побочных дейÑтвий не должно приводить к прекращению терапии. Ð”Ð»Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ð´ÐµÑ€Ð¶ÐºÐ¸ ÑоглаÑÐ¸Ñ Ñ Ð½Ð°Ð·Ð½Ð°Ñ‡ÐµÐ½Ð¸Ñми полезно предоÑтавление печатных материалов Ñ Ð¸Ð½Ñ„Ð¾Ñ€Ð¼Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ¹ о лечении, дозировке и длительноÑти курÑа. ПоÑкольку извеÑтно, что курение Ñигарет ÑвлÑетÑÑ Ð½ÐµÐ±Ð»Ð°Ð³Ð¾Ð¿Ñ€Ð¸Ñтным прогноÑтичеÑким фактором Ð´Ð»Ñ Ñ€ÐµÐ·ÑƒÐ»ÑŒÑ‚Ð°Ñ‚Ð° терапии, прекращение ÐºÑƒÑ€ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð´Ð¾ и во Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ‚ улучшить его результаты, Ñ…Ð¾Ñ‚Ñ Ñто недоÑтаточно изучено. Отказ от ÐºÑƒÑ€ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ‚Ð°ÐºÐ¶Ðµ ÑпоÑобÑтвует заживлению Ñзв. СообщалоÑÑŒ о роли пробиотиков в Ñнижении побочных Ñффектов (и, возможно, улучшении результатов), но Ð´Ð»Ñ Ñтого факта требуетÑÑ Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÐµ качеÑтвенных доказательÑтв.
ПрактичеÑкий Ñовет
Пациентам вÑегда должно быть объÑÑнено, что уÑпех Ñрадикации завиÑит от Ð²Ñ‹Ð¿Ð¾Ð»Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ñех требований по лечению. Ðеобходимо выделить Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð´Ð»Ñ Ð±ÐµÑеды Ñ Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð¼ и разъÑÑнению как применÑÑ‚ÑŒ многокомпонентную терапию, и каких ее побочных Ñффектов можно ожидать. Должна быть подчеркнута необходимоÑÑ‚ÑŒ полного Ð·Ð°Ð²ÐµÑ€ÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ ÐºÑƒÑ€Ñа лечениÑ. СоглаÑию пациента также может помочь пиÑÑŒÐ¼ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð¸Ð»Ð¸ Ð²Ð¸Ð·ÑƒÐ°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ð¸Ð½Ñ„Ð¾Ñ€Ð¼Ð°Ñ†Ð¸Ñ.
8.7ПоÑле лечениÑ
Ð’ идеале оценка результатов должна проводитьÑÑ Ñƒ вÑех пролеченных пациентов, Ñ…Ð¾Ñ‚Ñ Ð½Ð° практике во многих меÑтах Ñто недоÑтупно. ЕÑли при первоначально проведенной ÑндоÑкопии была выÑвлена Ð°Ñ‚Ñ€Ð¾Ñ„Ð¸Ñ Ð¶ÐµÐ»ÑƒÐ´ÐºÐ° и/или Ð¼ÐµÑ‚Ð°Ð¿Ð»Ð°Ð·Ð¸Ñ ÑлизиÑтой кишечника, необходимо принÑÑ‚ÑŒ решение о динамичеÑком ÑндоÑкопичеÑком наблюдении за ÑлизиÑтой оболочкой [27]. Ðто может принеÑти пользу отдельным пациентам, но влиÑние такого Ð½Ð°Ð±Ð»ÑŽÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð° общее Ñнижение ÑмертноÑти от рака желудка еще предÑтоит четко определить. При обнаружении очаговой диÑплазии ÑлизиÑтой оболочки желудка выÑокой Ñтепени Ñти учаÑтки могут быть удалены ÑндоÑкопичеÑки, но далеко Ð·Ð°ÑˆÐµÐ´ÑˆÐ°Ñ Ð½ÐµÐ¾Ð¿Ð»Ð°Ð·Ð¸Ñ Ñ‚Ñ€ÐµÐ±ÑƒÐµÑ‚ хирургичеÑкого вмешательÑтва. ДиÑплазию можно обнаружить Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ уÑиленных визуальных методов обÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸Ð»Ð¸ Ñ Ð¿Ð¾Ð¼Ð¾Ñ‰ÑŒÑŽ иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¾Ð±Ñ€Ð°Ð·Ñ†Ð¾Ð² биопÑии, полученных при отÑутÑтвии ÑндоÑкопичеÑки видимых поражений. Таким пациентам показано повторное ÑндоÑкопичеÑкое обÑледование, предпочтительно Ñ ÑƒÐ»ÑƒÑ‡ÑˆÐµÐ½Ð½Ñ‹Ð¼ изображением и увеличением, в течение 6 меÑÑцев при диÑплазии выÑокой Ñтепени и 12 меÑÑцев при диÑплазии низкой Ñтепени.
ПоÑкольку Ð°Ñ‚Ñ€Ð¾Ñ„Ð¸Ñ Ð¸ ÐºÐ¸ÑˆÐµÑ‡Ð½Ð°Ñ Ð¼ÐµÑ‚Ð°Ð¿Ð»Ð°Ð·Ð¸Ñ ÑвлÑÑŽÑ‚ÑÑ Ñ€Ð°ÑпроÑтраненными ÑвлениÑми, динамичеÑкое ÑндоÑкопичеÑкое наблюдение потребует значительных реÑурÑов и повлечет дополнительные финанÑовые издержки от организации здравоохранениÑ. ПоÑтому, как правило, наблюдение предлагаетÑÑ Ñ‚Ð¾Ð»ÑŒÐºÐ¾ лицам, которые входÑÑ‚ в группу повышенного риÑка. Обычно Ñто означает наличие обширных изменений ÑлизиÑтой оболочки желудка (Ð²ÐºÐ»ÑŽÑ‡Ð°Ñ Ð°Ð½Ñ‚Ñ€Ð°Ð»ÑŒÐ½Ñ‹Ð¹ отдел и тело желудка) и/или Ñемейный анамнез рака желудка. Ðа наÑтоÑщий момент Ð¸Ð´ÐµÐ°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ ÑÑ‚Ñ€Ð°Ñ‚ÐµÐ³Ð¸Ñ ÐµÑ‰Ðµ не определена. Точное ÑндоÑкопичеÑкое обнаружение и характериÑтика изменений ÑлизиÑтой оболочки требуют Ñпециальной подготовки и Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ Ñовременных ÑндоÑкопов, а также квалифицированных патологоанатомов.
9.Ðегиональные точки Ð·Ñ€ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð° лучший вариант Ñрадикационной терапии, оÑнованные на меÑтных данных и реÑурÑах
9.1ÐвÑтралиÑ
Ð’ ÐвÑтралии ÑообщаетÑÑ Ð¾ низких показателÑÑ… резиÑтентноÑти к кларитромицину (6-8%) и выÑоких показателÑÑ… резиÑтентноÑти к метронидазолу (45-50%). Данных о левофлокÑацине немного, но Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¸Ñ‡Ð½Ð°Ñ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑÑ‚ÑŒ, по-видимому, очень низкаÑ, за возможным иÑключением показателей у мигрантов из регионов Ñ Ð²Ñ‹Ñокой резиÑтентноÑтью. Ð’ результате ÑÑ‚Ð°Ð½Ð´Ð°Ñ€Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð˜ÐŸÐŸ, амокÑициллином и кларитромицином по-прежнему ÑвлÑетÑÑ Ñ€ÐµÐºÐ¾Ð¼ÐµÐ½Ð´ÑƒÐµÐ¼Ð¾Ð¹ терапией первой линии, по крайней мере до тех пор, пока не поÑвÑÑ‚ÑÑ Ð¿Ñ€Ð¸Ð·Ð½Ð°ÐºÐ¸ Ð¿Ð¾Ð²Ñ‹ÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑти к кларитромицину. По имеющимÑÑ Ð´Ð°Ð½Ð½Ñ‹Ð¼, показатель Ñрадикации за 7 дней ÑоÑтавлÑет 80-87%. Ð§ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€Ð½Ð°Ð´Ñ†Ð°Ñ‚Ð¸Ð´Ð½ÐµÐ²Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð¾Ñ„Ð¸Ñ†Ð¸Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð¾ не изучалаÑÑŒ. Дополнительные варианты Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²ÐºÐ»ÑŽÑ‡Ð°ÑŽÑ‚ тройную терапию Ñ Ð»ÐµÐ²Ð¾Ñ„Ð»Ð¾ÐºÑацином в течение 10 дней (уровень Ñрадикации 80-90%) и четырехкомпонентную терапию Ñтандартными дозами (ИПП, виÑмут, тетрациклин и метронидазол) в течение 7-14 дней (результаты аналогичны). ЛевофлокÑацин, тетрациклин и виÑмут в Ñтране не зарегиÑтрированы, поÑтому они не чаÑто иÑпользуютÑÑ Ð² терапии первой линии. Ðти препараты должны быть получены по Ñхеме Ñпециального доÑтупа из-за рубежа или через аптеки-компаунды, когда Ñто необходимо Ð´Ð»Ñ Ð¿Ñ€Ð¾Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ñпомогательного лечениÑ. Ð¢Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñ€Ð¸Ñ„Ð°Ð±ÑƒÑ‚Ð¸Ð½Ð¾Ð¼ применÑлаÑÑŒ реже (ÑÑ€Ð°Ð´Ð¸ÐºÐ°Ñ†Ð¸Ñ 76%). Ð’Ñпомогательные варианты Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð° меÑтном уровне не изучалиÑÑŒ.
9.2ТихоокеанÑкий регион
Ð’ наÑтоÑщее Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð¾Ñ‚ÑутÑтвуют данные о меÑтной резиÑтентноÑти, и ÑущеÑтвует мало ÑиÑтематичеÑких данных Ð´Ð»Ñ Ð¾Ñ†ÐµÐ½ÐºÐ¸ результатов терапии. ПоÑтому выбор терапии обычно ÑкÑтраполируетÑÑ Ð½Ð° оÑнове принципов международных практичеÑких рекомендаций и определÑетÑÑ Ð´Ð¾ÑтупноÑтью лекарÑтв. Обычно иÑпользуетÑÑ Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ ÐºÐ»Ð°Ñ€Ð¸Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¼Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ð¾Ð¼ Ñ Ð˜ÐŸÐŸ и амокÑициллином или метронидазолом, неÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° имеющиеÑÑ ÐºÐ»Ð¸Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÑкие Ð¿Ð¾Ð´Ð¾Ð·Ñ€ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð° выÑокую ÐÐœ, влиÑющую на его ÑффективноÑÑ‚ÑŒ. СтоимоÑÑ‚ÑŒ, доÑтупноÑÑ‚ÑŒ, меÑтный опыт и приверженноÑÑ‚ÑŒ назначенной терапии — Ñто препÑÑ‚ÑÑ‚Ð²Ð¸Ñ Ð´Ð»Ñ Ñффективного лечениÑ. Проверенных данных о вÑпомогательных вариантах терапии нет. Ð’Ñпомогательные методы терапии и Ð¿Ð¾Ð²Ñ‚Ð¾Ñ€Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ ÐºÐ»Ð°Ñ€Ð¸Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¼Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ð¾Ð¼ поÑле неудачи первой линии не рекомендуютÑÑ.
9.3Юго-ВоÑÑ‚Ð¾Ñ‡Ð½Ð°Ñ ÐзиÑ
ИмеютÑÑ ÑƒÐ±ÐµÐ´Ð¸Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ñ‹Ðµ доказательÑтва того, что уÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ к амокÑициллину и тетрациклину Ð½Ð¸Ð·ÐºÐ°Ñ Ð¸ ÑÑ‚Ð°Ð±Ð¸Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ (< 5%), но ÐÐœ, как правило, выÑока (30-100%). ÐК раÑтет, но ее показатель значительно варьирует в разных Ñтранах Юго-ВоÑточной Ðзии (от 2% до 43%). Ð”Ð»Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÐ¸Ð½Ñтва Ñхем иÑпользуетÑÑ 14-дневный ÐºÑƒÑ€Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ, еÑли нет меÑтных данных, подтверждающих Ñффективную Ñрадикацию при более короткой продолжительноÑти терапии. Ð’ идеале Ñхемы первой линии Ñледует раÑÑматривать на оÑнове меÑтных показателей уÑтойчивоÑти к антибиотикам из-за широкого Ñпектра резиÑтентноÑти в разных Ñтранах. СообщалоÑÑŒ, что ИПП-BTM неизменно имеет показатель умпешной Ñрадикации > 90%. Схемы Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð²Ñ‚Ð¾Ñ€Ð¾Ð¹ линии должны Ñодержать антибиотики, которые не применÑлиÑÑŒ ранее, или те, к которым маловероÑтно развитие резиÑтентноÑти, такие как амокÑициллин или тетрациклин. ИПП-BTM Ñледует раÑÑматривать, еÑли Ñта Ñхема ранее не иÑпользовалаÑÑŒ. Ðифабутин не Ñледует применÑÑ‚ÑŒ в регионах Ñ Ð²Ñ‹Ñокой раÑпроÑтраненноÑтью микобактерий туберкулеза. ЕÑли Ñрадикационное лечение не Ñффективно поÑле второй попытки, Ñледует раÑÑмотреть возможноÑÑ‚ÑŒ Ð¿Ñ€Ð¾Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ‚ÐµÑтов на чувÑтвительноÑÑ‚ÑŒ к антибиотикам.
9.4ЕвразиÑ
Пилотное иÑÑледование раÑпроÑтраненноÑти ÑеропозитивноÑти H. pylori Ñреди здоровых взроÑлых в Ðрмении показало 41,5%, увеличиваÑÑÑŒ Ñ Ð²Ð¾Ð·Ñ€Ð°Ñтом (13,6% в возраÑтной группе 18-25 лет и 83,3% в возраÑте Ñтарше 65 лет). Уровень резиÑтентноÑти к кларитромицину в 2018 году ÑоÑтавлÑл вÑего 3,6%, а к фторхинолонам - 12,8%. Однако необходимы новые иÑÑледованиÑ, оÑобенно во Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð¿Ð°Ð½Ð´ÐµÐ¼Ð¸Ð¸ COVID-19, когда в Ñтране наблюдаетÑÑ Ð±ÐµÑпрецедентный роÑÑ‚ чиÑла выпиÑанных в первичных учреждениÑÑ… Ð·Ð´Ñ€Ð°Ð²Ð¾Ð¾Ñ…Ñ€Ð°Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ€ÐµÑ†ÐµÐ¿Ñ‚Ð¾Ð² на макролиды и реÑпираторные фторхинолоны. Тетрациклин доÑтупен только в таблетках по 100 мг, что делает обычный четырехкратный режим приема крайне неудобным. МеÑтные рекомендации, адаптированные из МааÑтрихтÑких рекомендаций, предлагают 14-дневную тройную терапию Ñ ÐºÐ»Ð°Ñ€Ð¸Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¼Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ð¾Ð¼ в качеÑтве Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии и модифицированную четырехкомпонентную терапию Ñ Ð²Ð¸Ñмутом (ИПП, виÑмут, амокÑициллин и метронидазол) в качеÑтве альтернативной терапии первой линии. Варианты второй линии включают трехкратное или четырехкратное лечение левофлокÑацином. Ðи один из режимов Ñрадикации не был изучен на меÑтном уровне на предмет ÑффективноÑти.
9.5Ð—Ð°Ð¿Ð°Ð´Ð½Ð°Ñ Ð•Ð²Ñ€Ð¾Ð¿Ð°
ÐК имеет очень большое значение Ð´Ð»Ñ Ð²Ñ‹Ð±Ð¾Ñ€Ð° терапии первой линии. Ðтот выбор различен в разных европейÑких Ñтранах и внутри каждой из них. ПоÑтому по-прежнему имеет важное значение мониторинг уÑтойчивоÑти к антибиотикам на уровне популÑции. ПоÑледние данные европейÑкого региÑтра, полученные более чем от 30 000 пациентов в 27 Ñтранах [28], показали, что показатели резиÑтентноÑти к кларитромицину до Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑоÑтавили 23%, к метронидазолу - 32%, а Ð´Ð²Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑÑ‚ÑŒ наблюдалаÑÑŒ в 13%. СущеÑтвует Ð´Ð¸Ñ…Ð¾Ñ‚Ð¾Ð¼Ð¸Ñ Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ низким ÐК в центральной и Ñеверной Европе; в Германии первичный ÐК вÑе еще ниже порогового ÑƒÑ€Ð¾Ð²Ð½Ñ Ð² 15%. Ð¢Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð°Ð¼Ð¾ÐºÑициллином и кларитромицином в течение 14 дней вÑе еще Ñффективна и обычно иÑпользуетÑÑ Ð² качеÑтве Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸ первой линии. Ð’ районах, где первичный ÐК ÑоÑтавлÑет >15%, рекомендуетÑÑ Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð¾Ðµ лечение Ñ Ð²Ð¸Ñмутом в течение 10 дней (или 14 дней, еÑли компоненты Ñтого режима подбираютÑÑ Ð¸Ð½Ð´Ð¸Ð²Ð¸Ð´ÑƒÐ°Ð»ÑŒÐ½Ð¾) в качеÑтве Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии. ÐÐ»ÑŒÑ‚ÐµÑ€Ð½Ð°Ñ‚Ð¸Ð²Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ, Ð²ÐºÐ»ÑŽÑ‡Ð°ÑŽÑ‰Ð°Ñ Ñ‚Ñ€Ð¸ антибиотика вмеÑто двух, иÑпользуемых при четырехкомпонентном лечении на оÑнове виÑмута, непопулÑрна в большинÑтве Ñтран. Метронидазол в тройной терапии Ñ Ð˜ÐŸÐŸ в оÑновном переÑтал назначатьÑÑ Ð¸ теперь зарезервирован только Ð´Ð»Ñ Ð¾Ñ‚Ð´ÐµÐ»ÑŒÐ½Ñ‹Ñ… Ñлучаев (например, при аллергии на амокÑициллин или доказанной чувÑтвительноÑти к метронидазолу).
ÐаÑÑ‚ÑƒÑ‰Ð°Ñ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑÑ‚ÑŒ к левофлокÑацину иÑключила применение Ñтого антибиотика в качеÑтве компонента любого режима первой линии. Его применение ÑтановитÑÑ Ð²Ñе более оÑторожным, даже еÑли он иÑпользуетÑÑ Ð² качеÑтве терапии второй линии. Ðифабутин Ñффективен как препарат третьей линии и рекомендуетÑÑ Ð² качеÑтве компонента вÑпомогательной Ñхемы поÑле повторной неÑффективноÑти лечениÑ.
ЕвропейÑкие рекомендации делают акцент на теÑтировании (13C-УДТ) Ð´Ð»Ñ Ð¾Ñ†ÐµÐ½ÐºÐ¸ индивидуальной реакции на лечение. ПоÑле неудачного Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ€ÐµÐºÐ¾Ð¼ÐµÐ½Ð´ÑƒÐµÑ‚ÑÑ Ð¿Ñ€Ð¾Ð²Ð¾Ð´Ð¸Ñ‚ÑŒ теÑтирование на уÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ к обычно иÑпользуемым антибиотикам.
9.6Ð®Ð¶Ð½Ð°Ñ Ð•Ð²Ñ€Ð¾Ð¿Ð°
Главной проблемой ÑвлÑетÑÑ Ñ€Ð°ÑÑ‚ÑƒÑ‰Ð°Ñ ÑƒÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ к антибиотикам. Перед началом Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ ÐºÐ»Ð°Ñ€Ð¸Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¼Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ð¾Ð¼ Ñледует определить чувÑтвительноÑÑ‚ÑŒ к антибиотикам первой линии, но в наÑтоÑщее Ð²Ñ€ÐµÐ¼Ñ Ð´Ð»Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÐ¸Ð½Ñтва пациентов Ñто не предÑтавлÑетÑÑ Ð²Ð¾Ð·Ð¼Ð¾Ð¶Ð½Ñ‹Ð¼. Таким образом, выбор Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ÑновываетÑÑ Ð½Ð° данных о меÑтной раÑпроÑтраненноÑти ÐК. Однако, например, в большинÑтве регионов Италии Ñта Ð¸Ð½Ñ„Ð¾Ñ€Ð¼Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ð¾Ñ‚ÑутÑтвует; в некоторых центральных и южных регионах отмечена выÑÐ¾ÐºÐ°Ñ Ñ€Ð°ÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ (30%). 10- или 14-Ð´Ð½ÐµÐ²Ð½Ð°Ñ Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ð° оÑнове виÑмута или вÑÐ¿Ð¾Ð¼Ð¾Ð³Ð°Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð±ÐµÐ· виÑмута рекомендуютÑÑ Ð² качеÑтве Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии, когда ÐК ÑоÑтавлÑет >15% или неизвеÑтен. ÐффективноÑÑ‚ÑŒ Ñтих двух режимов не завиÑит от ÐК или ÐÐœ, и Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ð° оÑнове виÑмута хорошо работает при наличии двойной резиÑтентноÑти. Таким образом, в Италии Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñ Ð²Ð¸Ñмутом может ÑчитатьÑÑ Ð»ÑƒÑ‡ÑˆÐ¸Ð¼ выбором Ð´Ð»Ñ ÑмпиричеÑкого Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии.
Ð¡Ñ‚Ð°Ð½Ð´Ð°Ñ€Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ — ИПП Ð¿Ð»ÑŽÑ ÐºÐ»Ð°Ñ€Ð¸Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¼Ð¸Ñ†Ð¸Ð½ и амокÑициллин или метронидазол/тинидазол — Ñффективна при чувÑтвительных к кларитромицину штаммах, но неÑффективна при наличии ÐК. 14-Ð´Ð½ÐµÐ²Ð½Ð°Ñ ÑÑ‚Ð°Ð½Ð´Ð°Ñ€Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð´Ð¾Ð»Ð¶Ð½Ð° иÑпользоватьÑÑ Ð² качеÑтве Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии только в районах Ñ Ð¸Ð·Ð²ÐµÑтной низкой раÑпроÑтраненноÑтью ÐК (< 15%), у пациентов, ранее не применÑвших макролиды, или в районах, где доказана выÑÐ¾ÐºÐ°Ñ ÑффективноÑÑ‚ÑŒ Ñрадикации при данной Ñхеме лечениÑ.
ПоÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ñ‚ÐµÐ»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð˜ÐŸÐŸ Ð¿Ð»ÑŽÑ Ð°Ð¼Ð¾ÐºÑициллин в течение 5-7 дней, за которой Ñледует прием ИПП Ð¿Ð»ÑŽÑ Ð¼ÐµÑ‚Ñ€Ð¾Ð½Ð¸Ð´Ð°Ð·Ð¾Ð» и кларитромицин в течение 5-7 дней, предÑтавлÑет Ñобой Ñхему, разработанную Ð´Ð»Ñ Ð¿Ñ€ÐµÐ¾Ð´Ð¾Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ñ€Ð¾Ð±Ð»ÐµÐ¼Ñ‹ резиÑтентноÑти к кларитромицину. Однако данные о ее ÑффективноÑти противоречивы. Ðедавно опубликованные практичеÑкие рекомендации не поощрÑÑŽÑ‚ ее иÑпользование, неÑÐ¼Ð¾Ñ‚Ñ€Ñ Ð½Ð° некоторые ÑÐ¾Ð¾Ð±Ñ‰ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð· Италии о показателÑÑ… Ñрадикации около 90%, даже при наличии ÐК. Лечение второй линии включает тройную терапию, Ñодержащую левофлокÑацин, и четырехкомпонентную терапию Ñ Ð²Ð¸Ñмутом. Ð”Ð»Ñ ÑƒÐ¼ÐµÐ½ÑŒÑˆÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾Ð±Ð¾Ñ‡Ð½Ñ‹Ñ… Ñффектов, ÑвÑзанных Ñ Ð¿Ñ€Ð¸ÐµÐ¼Ð¾Ð¼ антибиотиков могут быть иÑпользованы пробиотичеÑкие добавки.
9.7Ð¡ÐµÐ²ÐµÑ€Ð½Ð°Ñ Ðмерика
Ð’ Северной Ðмерике наблюдаютÑÑ Ð¾Ñ‡ÐµÐ½ÑŒ разнообразные показатели резиÑтентноÑти к кларитромицину (17-32% в различных иÑÑледованиÑÑ…) и выÑÐ¾ÐºÐ°Ñ Ñ€ÐµÐ·Ð¸ÑтентноÑÑ‚ÑŒ к метронидазолу (44%). Ð’ недавнем иÑÑледовании ÑообщалоÑÑŒ, что резиÑтентноÑÑ‚ÑŒ к амокÑициллину ÑоÑтавлÑла 6%, а резиÑтентноÑÑ‚ÑŒ к рифабутину ÑоÑтавлÑла 0%. ПрактичеÑкие рекомендации СШРопределÑÑŽÑ‚, чтобы Ð´Ð»Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿ÐµÑ€Ð²Ð¾Ð¹ линии Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¹Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñ ÐºÐ»Ð°Ñ€Ð¸Ñ‚Ñ€Ð¾Ð¼Ð¸Ñ†Ð¸Ð½Ð¾Ð¼ была ограничена пациентами, ранее не подвергавшимиÑÑ Ð²Ð¾Ð·Ð´ÐµÐ¹Ñтвию макролидов, и которые проживают в районах, в которых извеÑÑ‚Ð½Ð°Ñ ÑƒÑтойчивоÑÑ‚ÑŒ H. pylori к кларитромицину низкаÑ. Ðекоторые пригородные и ÑельÑкие районы Ñтраны ÑоответÑтвуют Ñтим критериÑм. Лечение первой линии четырехкомпонентной терапией Ñ Ð²Ð¸Ñмутом или вÑпомогательной терапией, включающей ИПП, кларитромицин, амокÑициллин и метронидазол, рекомендуютÑÑ Ð² качеÑтве терапии первой линии в большинÑтве районов. Ð’ Ð¡Ð¨Ð ÐšÐ¾Ð¼Ð±Ð¸Ð½Ð°Ñ†Ð¸Ñ Ñ€Ð¸Ñ„Ð°Ð±ÑƒÑ‚Ð¸Ð½Ð°, амокÑициллина и омепразола одобрена Ð´Ð»Ñ Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ H. pylori. Ее роль в первичной терапии еще предÑтоит определить.
9.8Ð®Ð¶Ð½Ð°Ñ Ð¸ Ð¦ÐµÐ½Ñ‚Ñ€Ð°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ Ðмерика
ИÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ ÑƒÑтойчивоÑти к кларитромицину в Южной и Центральной Ðмерике оÑтаютÑÑ Ð½ÐµÐ¼Ð½Ð¾Ð³Ð¾Ñ‡Ð¸Ñленными, при Ñтом в некоторых ÑообщениÑÑ… показатели уже превышают 20%. Самые выÑокие показатели заболеваемоÑти инфекцией H. pylori опиÑаны в МекÑике, Колумбии, Ðргентине и Бразилии. Ðеизбирательное применение азитромицина (недорогого препарата) может привеÑти к роÑту чиÑла мутаций, уÑтойчивых к макролидам, и повыÑить показатели ÐК. СообщалоÑÑŒ о документально подтвержденных низких показателÑÑ… резиÑтентноÑти к амокÑициллину, но некоторые иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ñ‹Ð²Ð°ÑŽÑ‚ ее выÑокий процент в Бразилии. ЕÑли Ñта Ñ‚ÐµÐ½Ð´ÐµÐ½Ñ†Ð¸Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ñ‚Ð²ÐµÑ€Ð´Ð¸Ñ‚ÑÑ, возникнет Ñ‚Ñ€ÐµÐ²Ð¾Ð¶Ð½Ð°Ñ ÑÐ¸Ñ‚ÑƒÐ°Ñ†Ð¸Ñ Ð¸Ð·-за центральной роли Ñтого препарата в антибиотикотерапии.
КлаÑÑичеÑкий тройной режим Ñ Ð˜ÐŸÐŸ, амокÑициллином и кларитромицином в течение 7-14 дней по-прежнему ÑвлÑетÑÑ Ð½Ð°Ð¸Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ широко иÑпользуемой Ñхемой, за которой Ñледует Ñ‡ÐµÑ‚Ñ‹Ñ€ÐµÑ…ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð¾Ð½ÐµÐ½Ñ‚Ð½Ð°Ñ Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ñ Ð²Ð¸Ñмутом в качеÑтве альтернативы или терапии второй линии, и Ñ‚ÐµÑ€Ð°Ð¿Ð¸Ñ Ð½Ð° оÑнове левофлокÑацина в качеÑтве вÑпомогательного варианта. СообщаетÑÑ, что резиÑтентноÑÑ‚ÑŒ к левофлокÑацину вÑтречаетÑÑ Ñ€ÐµÐ´ÐºÐ¾, но в Перу были опиÑаны выÑокие уровни резиÑтентноÑти. СвÑзанное Ñ Ñтим включение метронидазола в четырехкомпонентную терапии первой линии широко раÑпроÑтранено, но, по некоторым ÑообщениÑм, раÑпроÑтраненноÑÑ‚ÑŒ резиÑтентноÑти к нему превышает 50% в Центральной Ðмерике, МекÑике и в некоторых Ñтранах Южной Ðмерики, таких как Ð‘Ñ€Ð°Ð·Ð¸Ð»Ð¸Ñ Ð¸ КолумбиÑ.
СообщалоÑÑŒ о чаÑтоте рецидивов инфекции более 3-5% в год в завиÑимоÑти от географичеÑкой облаÑти, но данные по многим регионам отÑутÑтвуют. Барьеры, которые необходимо преодолеть, включают ÑтоимоÑÑ‚ÑŒ лекарÑтв, улучшение ÑÐ¾Ð±Ð»ÑŽÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ€ÐµÐºÐ¾Ð¼ÐµÐ½Ð´Ð°Ñ†Ð¸Ð¹ врача, отÑутÑтвие УДТ во многих регионах, недоÑтупноÑÑ‚ÑŒ Ñолей виÑмута, фуразолидона и рифабутина в некоторых Ñтранах и отÑутÑтвие выÑококачеÑтвенных меÑтных иÑÑледований Ð´Ð»Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ñ‚Ð²ÐµÑ€Ð¶Ð´ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑффективноÑти Ñхем Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸Ð½Ñ„ÐµÐºÑ†Ð¸Ð¸ H. pylori. Ð’ решении Ñтих вопроÑов большинÑтво национальных Ñлужб Ð·Ð´Ñ€Ð°Ð²Ð¾Ð¾Ñ…Ñ€Ð°Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð² регионе по-прежнему работают неоптимально.
10.СокращениÑ, иÑпользуемые в данных практичеÑких рекомендациÑÑ… ВГО
11. СÑылки
1. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh D, et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2017 Aug 1;153(2):420–9.
2. Kusters JG, van Vliet AHM, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Clin Microbiol Rev. 2006 Jul;19(3):449–90.
3. Chmiela M, Kupcinskas J. Review: pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2019 Sep;24 Suppl 1:e12638.
4. Fock KM, Katelaris P, Sugano K, Ang TL, Hunt R, Talley NJ, et al. Second Asia-Pacific consensus guidelines for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol. 2009 Oct;24(10):1587–600.
5. Mahachai V, Vilaichone R-K, Pittayanon R, Rojborwonwitaya J, Leelakusolvong S, Maneerattanaporn M, et al. Helicobacter pylori management in ASEAN: the Bangkok consensus report. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jan;33(1):37–56.
6. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6–30.
7. Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos M do CF, Zaterka S, et al. IVth Brazilian consensus conference on Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol [Internet]. 2018 Apr 16 [cited 2018 May 10]; Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032018005001101&lng=en&tlng=en
8. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, et al. The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology. 2016 Jul;151(1):51-69.e14.
9. Mitchell H, Katelaris P. Epidemiology, clinical impacts and current clinical management of Helicobacter pylori infection. Med J Aust. 2016 Jun 6;204(10):376–80.
10. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):212–39.
11. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353–67.
12. Liu WZ, Xie Y, Lu H, Cheng H, Zeng ZR, Zhou LY, et al. Fifth Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2018 Apr;23(2):e12475.
13. Goh K-L. Lessons learnt from the epidemiology of Helicobacter pylori infection in Malaysia: JGHF Marshall and Warren Lecture 2017. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jun;33(6):1177–84.
14. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet Lond Engl. 1983;1(8336):1273–5.
15. World Health Organization. Cancer [Internet]. [cited 2021 Feb 20]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer
16. Ford AC, Yuan Y, Forman D, Hunt R, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 6;7:CD005583.
17. Lazebnik LB, Bordin DS, Mikheeva OM, Belousova NL. [Eradication efficiency and Helicobacter pylori resistance to antibiotics in anticipation of IV TH Maastricht consensus issues publication. Editorial]. Exp Clin Gastroenterol. 2011;8:3–7.
18. Rugge M, Meggio A, Pennelli G, Piscioli F, Giacomelli L, De Pretis G, et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut. 2007 May;56(5):631–6.
19. Katelaris PH, Lowe DG, Norbu P, Farthing MJ. Field evaluation of a rapid, simple and inexpensive urease test for the detection of Helicobacter pylori. J Gastroenterol Hepatol. 1992 Dec;7(6):569–71.
20. Li Y, Lv T, He C, Wang H, Cram DS, Zhou L, et al. Evaluation of multiplex ARMS-PCR for detection of Helicobacter pylori mutations conferring resistance to clarithromycin and levofloxacin. Gut Pathog. 2020;12:35.
21. Pichon M, Pichard B, Barrioz T, Plouzeau C, Croquet V, Fotsing G, et al. Diagnostic accuracy of a noninvasive test for detection of Helicobacter pylori and resistance to clarithromycin in stool by the Amplidiag H. pylori+clarir real-time PCR assay. J Clin Microbiol. 2020 Mar 25;58(4).
22. Jehanne Q, Bénéjat L, Mégraud F, Bessède E, Lehours P. Evaluation of the AllplexTM H pylori and ClariR PCR assay for Helicobacter pylori detection on gastric biopsies. Helicobacter. 2020 Aug;25(4):e12702.
23. Savoldi A, Carrara E, Graham DY, Conti M, Tacconelli E. Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: a systematic review and meta-analysis in World Health Organization regions. Gastroenterology. 2018 Nov 1;155(5):1372-1382.e17.
24. Vilaichone RK, Quach DT, Yamaoka Y, Sugano K, Mahachai V. Prevalence and pattern of antibiotic resistant strains of Helicobacter pylori infection in ASEAN. Asian Pac J Cancer Prev. 2018 May 26;19(5):1411–3.
25. Kiyotoki S, Nishikawa J, Sakaida I. Efficacy of vonoprazan for Helicobacter pylori eradication. Intern Med Tokyo Jpn. 2020 Jan 15;59(2):153–61.
26. McNicholl AG, Bordin DS, Lucendo A, Fadeenko G, Fernandez MC, Voynovan I, et al. Combination of bismuth and standard triple therapy eradicates Helicobacter pylori infection in more than 90% of patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Jan;18(1):89–98.
27. Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, Marcos-Pinto R, Monteiro-Soares M, O’Connor A, et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). Endoscopy. 2012 Jan;44(1):74–94.
28. Nyssen OP, Bordin D, Tepes B, Pérez-Aisa Á, Vaira D, Caldas M, et al. European Registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): patterns and trends in first-line empirical eradication prescription and outcomes of 5years and 21 533 patients. Gut. 2021 Jan;70(1):40–54.
Website Disclaimer
X
Глобальные принципы обследования
Cookie Notice
We use cookies to ensure you the best experience on our website. Your acceptance helps ensure that experience happens. To learn more, please visit our Privacy Notice.
OK